内科主治医师考试规律要抓住

呼吸困难三大类

呼吸困难是指患者自觉空气不足、呼吸费力、出现呼吸运动加快加深、用力，重者出现张口耸肩样呼吸、鼻翼煽动、发绀等。

临床根据发病机制分为三类：

1.吸气性呼吸困难，特点为吸气费力，出现三凹征，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。

2.呼气性呼吸困难，特点为呼气费力，呼气相延长，常伴有干啰音或哮鸣音，主要由于肺泡弹性回缩力减弱，小气道广泛狭窄(炎症或痉挛)所致。

3.混合性呼吸困难，主要由于左心和(或)右心衰竭引起。

原发性心肌损害

1.缺血性心肌损害：包括冠心病、心肌梗死。是目前我国心力衰竭最常见的病因。

2.心肌炎、心肌病：包括病毒性心肌炎、扩张型心肌病较多见。

3.心脏代谢障碍性疾病：如糖尿病性、维生素缺乏、心肌淀粉样变性等。

心肌负荷过重

1.压力负荷过重：如高血压、瓣膜狭窄、肺动脉高压等，长期压力负荷过重导致心肌肥厚，而后结构和功能发生变化。

2.容量负荷过重：见于心脏瓣膜关闭不全(主动脉瓣、二尖瓣等)、左右心腔内或动静脉之间血液分流(心房或心室间隔缺损、动脉导管未闭等)、全身循环血量增多(贫血、甲状腺功能亢进等)。长期容量负荷过重导致心腔扩大、而后结构和功能发生变化。

慢性心力衰竭检查

1.X线检查：可显示原发心脏病的心脏外形，并能提供对病因诊断的参考依据。

慢性左心衰竭时可出现肺淤血征象，如肺门血管影增强、上肺血管影增多。

右心衰竭时可出现右下肺动脉增宽。

急性心力衰竭出现肺水肿时肺门呈蝴蝶影，双肺野可见大片融合的阴影。

2.超声心动图：测定心腔大小;评估心脏收缩功能，临床以左心室射血分数(LVEF)表示。正常LVEF值为50%-70%，心功能不全时常2.5L/(min·m2)。

心源性休克治疗

1.纠正低氧血症：面罩给氧，难以纠正的低氧血症需行气管插管，呼吸机辅助通气。

2.血管活性药物：正性肌力药物的应用，如多巴胺、多巴酚丁胺等，对多巴胺不能纠正的低血压，可选用去甲基肾上腺素。

3.血管扩张剂的应用：在并发心力衰竭时，可用硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油与上述升压药合用。

4.主动脉内球囊反搏(IABP)：更适合于急性心肌梗死合并心源性休克。

5.病因治疗：心脏压塞者应即刻行心包穿刺或心包切开术，大面积肺栓塞可行溶栓或取栓术。

肝硬化的诊断

1.诊断：失代偿期肝硬化，根据临床表现和有关检查常可作出诊断。对早期患者应仔细询问过去有无病毒性肝炎、血吸虫病、长期酗酒或营养失调等病史，注意检查肝脾情况，结合肝功及其他必要的检查，方能确定诊断。

2.肝硬化的主要诊断依据是：

(1)病毒性肝炎(乙型及丙型)史、血吸虫病、酗酒及营养失调史。

(2)肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、表面不平。

(3)肝功能减退。

(4)门静脉高压的临床表现。

(5)肝活检有假小叶形成。

3.鉴别诊断

(1)与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别，如慢性肝炎和原发性肝癌。其他还有毕支睾吸虫病、肝包虫病、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。血液疾病，如慢性白血病等常有脾脏肿大，应注意鉴别。

(2)与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别，常见的有缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿及慢性肾炎等。

(3)与肝硬化并发症鉴别的疾病：

①上消化道出血应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌、食管癌及胆道出血等鉴别。

②肝性昏迷应与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、严重感染和脑血管意外等所致的昏迷相鉴别。

③功能性肾衰竭应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及由其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。

肺结核的治疗

1.内科治疗：

(1)初治：既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例属于初治。初治患者化疗分为两个阶段。第一个阶段属强化期治疗;第二个阶段属继续期或巩固期治疗。

(2)复治：既往应用抗结核药物五个月以上的新发病例、复发病例、初治失败病例，均属复治病例。

2.外科治疗：

肺结核病的外科治疗包括萎陷疗法和切除疗法

3.对症治疗：

如咯血的处理——以垂体后叶素疗效最为肯定