3天搞定临床运动系统历年考点总结（表格、彩色标注）第二天

一、本单元复习内容（骨折、脱位+感染+肿瘤+慢性病）单元病种具体内容（一）骨折概论 总论：特别重点章节!（二）上肢骨折5锁骨骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、桡骨下端骨折（三）下肢骨折4股骨颈骨折、股骨干骨折、胫骨平台骨折、胫腓骨骨折（四）脊柱和骨盆2+1 脊柱骨折。骨盆骨折，脊髓损伤（五）关节脱位4肩关节脱位、肘关节脱位、髋关节脱位、桡骨头半脱位（六）手外伤及断肢（指）再植2手外伤断肢（指）再植（七）周围神经损伤6 -2-6上、下肢共6根神经难点，非重点（八）运动系统慢性疾病7 重点章节！肩关节周围炎、肱骨外上髁炎、狭窄性腱鞘炎、股骨头坏死、胫骨结节骨软骨病、颈椎病、腰椎间盘突出症（九）非化脓性关节炎4　　骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、痛风（十）骨与关节感染2　　化脓性感染、结核（十一）骨肿瘤5重点章节！瘤样病变、良性、潜在恶性、恶性、转移性二复习方法：1.花大力气掌握总论的内容，用总论指导各论的学习，并在各论中回顾总论的内容（如临表、处理原则）。2.总论掌握细节，各论掌握特征性表现或处理方法。1骨折概论　　（一）骨折概论 　　1.骨折的临床表现及影像学检查　1）全身表现2）局部表现3）影像学检查　　2.骨折的并发症　1）早期并发症2）晚期并发症　　3.骨折的急救及治疗　　　　　　　　　1）急救及急救与固定的目的　2）骨折的治疗　3）常用的复位及固定方法　4）复位标准　5）开放性骨折的治疗（09新增）　　4.骨折的愈合　1）骨折的愈合过程2）影响骨折愈合的因素1定义：骨的完整性和连续性中断。2病因1外力：主要是创伤性骨折：直接暴力： 间接暴力： 积累性劳损. 好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。疲劳骨折：腓骨骨折2内力：骨骼疾病（病理性骨折）：水货1临表（考点） 1全身表现：休克：主要原因是出血。最常见于：骨盆骨折，股骨骨折，多发骨折（最重要），严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。记忆：多发于骨盆和股骨发热：正常：骨折后一般体温正常异常：出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38℃。意义：如果高热超过38℃（38线），应考虑可能有感染（最重要）。2局部表现：（最重要）城门失火，殃及池鱼（最重要）（最重要）一般表现：疼痛、肿胀和功能障碍：对比炎症：红、肿、热、痛、功能障碍。没有红和热。肿——软组织水肿——肿胀、痛——骨折错位导致；专有体征：1）畸形：2）异常活动：3）骨擦音或骨擦感（相互摩擦大骨汤）。畸形，反常，感，音；三个骨折特有体征之一者——诊断为骨折。比较：A畸形可以存在很久，但异常活动和骨擦音或骨擦感应在初次检查病人时予以注意；B.不可故意反复多次检查，以免加重周围组织损伤，特别是重要的血管、神经损伤。（重要）C.有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现上述三个典型的骨折特有体征，应常规进行X线拍片检查，以便确诊。记忆：1查的次数2有的没有特有体征仍然是骨折。3辅助1X线检查：骨折X线检查的重要意义是明确骨折的诊断。正侧位和邻近一个关节。1可疑：应常规进行X线拍片检查；2确诊：注意！即使临床上已表现为明显骨折者，X线拍片检查也是必要的。最重要最基本的检查方法是X线。记忆：每个系统都有自己的首选检查；举例：呼吸——X线；消化——内镜；肝胆胰腺——B超；循环——心电图；泌尿——B超；运动——X线检查；女性——B超；肿瘤——病理活检；环球网校整理2并发症（考点）1早期：一共是5个并发症；记忆：器官组织学两骨:血（休克，脂肪栓塞），器官组织损伤。两骨（骨筋膜室）脂肪栓塞。1休克——出血导致的创伤性休克；2脂肪栓塞：骨折——骨筋膜室综合症—骨髓腔压力骤增——骨髓破坏和血管破坏———脂肪滴进入静脉内。最常见与长骨骨折的时候；3重要脏器——骨盆骨折损伤到后尿道。累及膀胱和会阴；引起：尿外漏，血尿，排尿困难4重要神经和血管损伤：1重要血管损伤，常见的有：A. 股骨髁上骨折——远侧骨折端——腘动脉损伤；B. 胫骨上段骨折——胫前或胫后动脉损伤；C. 伸直型肱骨髁上骨折——近侧骨折端——肱动脉损伤。2周围神经损伤：特别是在神经与其骨紧密相邻的部位，肱骨中、下1/3交界处骨折极易损伤紧贴肱骨行走的桡神经；腓骨颈骨折易致腓总神经损伤。3脊髓损伤：为脊柱骨折和脱位的严重并发症，脊柱颈段和胸腰段，5骨筋膜室综合症（考点）：1定义：由骨，骨间膜，肌腱隔和深筋膜形成的骨筋膜室 因急性缺血而产生的一系列早期症候群。2病史1部位：最多见于前臂掌侧和小腿。2病理：形成缺血——水肿——缺血的恶性循环。最终缺血导致肾衰竭。3特征：创伤后肢体持续性剧烈疼痛，并且进行性加重。4处理：早期切开是唯一有效的方法。5分期：1.濒临缺血性肌痉挛。2.缺血性肌痉挛。3.坏疽。缺血性肌挛缩记忆：根据缺血时间记忆：缺血早期，缺血中量，缺血大量。2晚期：（卧床固定则少动，褥疮肺炎血栓塞，关节僵硬骨化生，创伤感染关节炎，缺血骨死肌挛缩）血（缺血性骨坏死，下肢静脉血栓的形成，缺血性肌痉挛）长期卧床（褥疮，坠积性肺炎，感染）关节（创伤性关节炎，关节僵硬，损伤性骨化）骨萎缩。记忆：根据部位记忆：记忆思路：541（5个感染+4个缺血+1个僵硬）1呼吸道——长期卧床不起——坠积性肺炎；2与床接触部位——长期卧床不起——压疮——好发部位（常考点）骶骨部，髋部，足跟部（记忆：想自己躺在床上，哪些会接触床）3下肢——下肢静脉血栓的形成——多见于骨盆，下肢骨折。下肢回缩可以改善静脉回流；创伤使得机体处于高凝状态，长期卧床不起——下肢深静脉血栓。4开放性骨折——感染——污染较重；5损伤性骨化——关节，关节附近骨折损伤——最易并发骨化性肌炎。特别多见于肘关节，如肱骨髁上骨折，关节扭伤、脱位及关节附近骨折晚期最易发生损伤性骨化。6创伤性关节炎：关节部位骨折—不能解剖复位——畸形愈合——愈合后关节面不平整——关节活动——关节面随着关节长期磨损——创伤性关节炎——关节活动疼痛；举例：自行车的破坏轴和轴管。微信号：med66_cdel7关节僵硬——骨和关节损伤最常见的并发症。8急性骨萎缩损伤所致关节附近的痛性骨质疏松—好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。9缺血性骨坏死——骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，而发生该骨折段缺血性坏死。举例：股骨颈骨折处理不当后并发股骨头坏死；10缺血性肌痉挛——骨筋膜室综合症处理不当导致的。典型的畸形是爪形手和爪形足。　　　　　　　骨折晚期并发症（方便记忆版）　　5个感染　　感染、关节炎、肌炎、肺炎、压疮　　4个缺血　　血栓、骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩　　1个僵硬　　关节僵硬（最常见）缺血——骨萎缩、、缺血性肌挛缩——缺血性骨坏死。3急救（常考）1骨折急救的目的——用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。2骨折急救固定的目的：①避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织的损伤（血管、神经、内脏）；②减少骨折端的活动，减轻病人疼痛；③便于运送。比较：注意急救和固定的目的不同的。急救的具体流程：四部曲：（抗休克（救命）——包扎——固定——转运。）记忆急救骨折四部曲：注意：若骨折端已戳出伤口，并已污染，又未压迫重要血管、神经者，不应将其复位，以免将污物带到伤口深处。应送至医院经清创处理后，再行复位。复位没有感染重要。骨折有明显畸形，并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时，可适当牵引患肢，使之变直后再行固定。2治疗（掌握重点：3-2-2-3）：3大原则，2种复位，2种固定，3个阶段；三大原则：复位、固定和康复治疗。（对比急救四部曲：抗休克——包扎——固定——转运）1.复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。（2类方法：手法+切开）2.固定：即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。（2类方法：外固定+内固定）3.康复治疗：是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。（3个阶段：早、中、晚期）3常用的复位及固定方法：1复位1复位方法：有2类，即手法复位（又称闭合复位）和切开复位。如不易达到时，也不能为了追求解剖复位而反复进行多次复位，达到功能复位即可。 2切开复位 优点：最大优点是可使手法不能复位的骨折达到解剖复位。记忆：手术治疗公式：切开复位；1内科治疗无效：手法复位失败者； 2有并发症：骨折并发主要血管、神经损伤；严重影响患肢功能者；3不和常规：大，高，多，深；——关节内骨折；多——多处骨折4老弱病残（太老弱病残不能手术）。　　切开复位的指征　　优点　　缺点1）骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者； 2）关节内骨折，手法复位后对位不良，可能影响关节功能者；3）手法复位未能达到功能复位的标准，严重影响患肢功能者；4）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；5）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。1最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。2有效的内固定，可使病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬。3还能方便护理，减少并发症。1）切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应，如髓内钉内固定，可损伤髓腔内血液供应，可能引起骨折延迟愈合或不愈合。2）增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易于发生感染，导致化脓性骨髓炎。3）切开复位后所用的内固定器材如选择不当，术中可能发生困难或影响固定效果。内固定器材的拔除，大多需再一次手术。2固定1意义：固定是骨折愈合的关键；2方法：即外固定——用于身体外部的固定，和内固定——用于身体内部的固定。3外固定 主要用于手法复位后的患者，也有些经切开复位内固定术后，需加用外固定者小夹板，石膏绷带，外展架。持续牵引——皮肤牵引和骨牵引。外固定器。4内固定：内固定主要用于切开复位后接骨板，髓内钉，螺丝钉；3康复治疗（3个阶段） 时间目的主要禁忌早期骨折后1～2周内促进患肢血液循环，消除肿胀防止肌萎缩。患肢肌主动舒缩活动为主原则上，骨折上、下关节暂不活动。中期骨折2周以后以防肌萎缩和关节僵硬开始进行骨折上、下关节活动 晚期需4～8周肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼，尽早使之消除。辅以物理治疗和外用药物薰洗，促进关节活动范围和肌力的恢复。 2复位标准1关于骨折的分类：重要但很简单的补充：1开放闭和：根据骨折处是否与外界相通：开放闭和。特殊的：耻骨和尾骨。2完全不完全:骨的完整性和连续性。1不完全:：青枝裂缝1裂缝骨折：颅骨2青枝骨折：小儿2完全：骨折线与骨干的关系记忆。1横骨折：垂直2斜骨折：一定角度3螺旋骨折：螺旋状。4粉碎骨折：三块以上5嵌插：插入6压缩：变性7凹陷：下线8骨骺分离3稳定与不稳定：移不移位；4移位（按360度记忆）①成角移位；②侧方移位；③缩短移位；④分离移位；⑤旋转移位；1两骨折端的纵轴线：1交叉成角——成角移位；2两骨折端在纵轴线分离—分离移位3远侧骨折端围绕纵轴旋转——旋转移位2两骨折端1以一侧骨折端为准：令一侧做前后左右移位——侧方移位2两骨折端——比原来的距离小了。1解剖复位：恢复了正常的解剖关系。对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）2功能复位：1定义：骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。2功能复位：记忆：1对移位要求2前臂3长骨骨折①旋转移位，分离移位：必须完全矫正。微信号：med66_cdel②缩短移位：成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。儿童下肢骨折缩短移位不超过2cm③成角移位：向侧方成角与关节活动方向垂直，必须完全复位。④前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。⑤长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。记忆：1234：1：成人下肢骨折缩短移位不超过1cm；2：儿童下肢骨折缩短移位不超过2cm3：长骨干横骨折，对位应至少达1/3左右；4干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。记忆：成人下肢儿童下肢。下肢横骨折。下肢干骺段骨折。对应1234.11开放性骨折1定义：开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。2特例：耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂，尾骨骨折致直肠破裂。其最大危险是由于创口被污染，大量细菌侵入，导致骨感染。3分度根据软组织损伤程度可分为记忆：三度：刺破，压碎，广泛；第一度：皮肤被刺破。皮肤由骨折端自内向外刺破。轻第二度：皮肤被压碎。皮下组织与肌组织中度损伤。中第三度：广泛的皮肤且合并血管、神经损伤。广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤。重Gusti1o—Anderson将第三度分为三个亚型，即（方便记忆版）：ⅢA型，软组织严重损伤；ⅢB型，软组织严重缺损+骨外露；Ⅲc型，软组织严重缺损+骨外露+重要血管损伤。4治疗1处理原则： 及时处理创口，防止感染，将开放性骨折转化为闭合性骨折2清创的时间：一般认为在伤后6～8小时内清创，能一期愈合。少数病例在伤后12～24小时，甚至个别病例超过24小时还可进行清创3清创的要点：清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合（3步，注意掌握细节）1.清创（1）清洗：创口内部一般不刷洗（2）切除创缘皮肤1—2毫米。对于肌腱、神经和血管，应在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便予以修复。（3）关节韧带和关节囊：尽量予以保留，对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。（4）骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。（5）骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽量保持骨的完整性，以利骨折愈合。　　骨端的污染程度在密质骨一般不超过0.5～1.0 mm，松质骨则可深达1 cm。（此处注意一小一大）A. 小：游离的小骨片可以去除，与周围组织尚有联系的小骨片应予保留，并应复位，有助于骨折愈合。B. 大：大块的骨片，即使已完全游离也不能摘除，2.组织修复1）骨折固定： 第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后6～8小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定。一旦发生感染，则内固定物必须取出，否则感染不止，创口不愈。2）重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复，以便早日恢复肢体功能。3）创口引流：于24～48小时后拔除。3.闭合创口 完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。（1）直接缝合：皮肤无明显缺损者，多能直接缝合。注意：垂直越过关节的创口，不宜直接缝合，以免创口瘢痕挛缩，影响关节的活动。应采用Z字成形术予以闭合。5预后：清创完成后，选择适当的固定，应用抗生素及破伤风抗毒素。8愈合1愈合进程：1.血肿机化演进期——这一过程在骨折后2周完成。A.血肿：骨折断端及其周围形成血肿。B.炎症：骨折处引起无菌性炎症反应。C.机化：血肿机化形成肉芽组织。2.原始骨痂形成期——骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，一般需4～8周一两个月（4周-8周）；1膜内成骨——内骨痂和外骨痂2软骨内成骨——环状骨伽——连接骨伽3原始骨痂形成——连接骨痂与内、外骨痂相连，形成桥梁骨痂临床愈合，一般约需4～8周。3.骨痂形成塑型期—— 一般需8～12周。骨折愈合过程中，膜内成骨比软骨内成骨快，而膜内成骨又以骨外膜为主。因此，任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。记忆：2周骨化4周骨痂8周塑形骨折愈合小结：血肿机化期——半个月（2周）；骨痂形成期——一两个月（4周-8周）；骨板形成塑形期——两三个月（8-12周）。“伤筋动骨一百天。2周消失形成成型的倍数关系。纤维——原始骨痂——最终确定；骨折愈合过程有一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合）。临床上骨折愈合过程多为二期愈合。二期愈合愈合标准：1无痛2无异常活动3X线：骨折线模糊。4实验：记忆：记忆思路123：上肢：1分钟，1千克；2星期，不变形；下肢：3分钟，30步）2影响因素1全身因素：最常见的是年龄。2局部因素：1最重要因素是血液供应。好，一侧 两侧，中断。1血供良好 ：最常见是干骺端骨折，愈合快。2一侧骨折端血供差 ：最常见胫骨中下1/3骨折，愈合慢；3两断端血供均差 ：胫骨中上1/3骨折和中下1/3两处骨折，愈合更慢。4血供几乎完全中断 ：股骨颈囊内骨折，愈合差，易发生股骨头缺血性坏死。2骨折的类型和数量3.软组织损伤程度4.软组织嵌入5.感染开放性骨折总论学习重在细节。各论学习重在特点2上肢骨折 人群部位病因合并伤治疗锁骨骨折青少年锁骨中段间接暴力臂丛1无移位：三角巾悬吊患肢3周。2有移位：手法复位"8"字固定4周肱骨外科颈中老年肱骨大、小结节移行处为肱骨干的交界处间接暴力腋神经腋血管1无移位：三角巾悬吊患肢3周。2有移位：手术治疗肱骨干青壮年肱骨外科颈下1—2厘米至肱骨踝上2厘米。 桡神经垂腕非手术治疗。 肱骨髁上10岁以下儿童肱骨干与肱骨髁交界处间接暴力尺神经桡神经正中神经1手法复位外固定：受伤时间短，没有血循环障碍者。2切开复位内固定：手法复位失败；开放性骨折；合并血管神经损伤。桡骨下端成年及老年伤员； 距离桡骨下端关节面3厘米以内间接暴力 手法复位，外固定3～4周即可。1.锁骨骨折1病史：人群：好发于青少年，部位：多发生在锁骨中段，病因：多由间接暴力引起。2临表1特有体征：病人常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。2三大一般体征：肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。3健侧手托患侧肘闭合手法内固定 ，开放切开外固定，4查体：可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨摩擦感。3病例：1成人：病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜2小儿：穿衣伸手入袖时有啼哭等。原因：幼儿因不能自诉疼痛部位，且皮下脂肪丰满，畸形不甚明显。4辅助1X线：首选上胸部的正位X线摄片。2 X线：只要是锁骨骨折都会有这么一句话（重点）：胸骨柄到肩峰端连线的中点向外膨出。5治疗 1手法复位：1幼儿：青枝骨折：三角巾悬吊患肢3～6周。。2成人：1无移位骨折：三角巾悬吊患肢3～6周。。2有移位的骨折：手法复位后横形8字绷带固定4周注意：比较在横形和三角巾。2切开复位：.切开复位内固定指征：　　①病人不能忍受8字绷带固定的痛苦；　　②复位后再移位，影响外观；　　③合并神经、血管损伤；　　④开放性骨折；　　⑤陈旧骨折不愈合；　　⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。　　小结：难受/不愈 /外端/开放 /移位/合并。　　注意：内固定时，在选用钢板时，要按锁骨形状进行预弯处理，并应将钢板放在锁骨上方，尽量不放在前方。2.肱骨外科颈骨折1解剖1解剖部位：肱骨外科颈的解剖部位是肱骨大、小结节的交界处。（交界处）2骨折部位：肱骨外科颈骨折的部位是肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处。位于解剖颈下2～3 cm。2病史人群：中老年居多，病因：间接暴力是最主要因素。3临表肱骨外科颈骨折——损伤臂丛神经、腋血管——损伤三角肌——外展型骨折。4病例：肱骨外科颈骨折=中老年＋肩部受伤＋上肢活动障碍。5分类：依据：肱骨和肱骨头的关系分类记忆：无移位，有移位（外展型和内收），粉碎的。1.无移位骨折：没有移位；2.外展型骨折：肱骨外展——手掌着地；3.内收型骨折；肱骨内收——肘部着地；4.粉碎型骨折：粉碎。6治疗1.无移位骨折：无需手法复位。三角巾悬吊患肢3周可以功能锻炼。 2.外展型骨折：主要手法复位，外固定。 3.内收型骨折：主要手法复位，外固定。4.粉碎型骨折：切开复位，内固定为主。3.肱骨干骨折要求掌握两点：并发症和治疗。1定义：肱骨外科颈下1—2厘米至肱骨踝上2厘米。2临表1人群：青壮年2部位：肱骨外科颈下1—2厘米至肱骨踝上2厘米3病例：肱骨干骨折=青壮年＋外伤史＋右上臂活动障碍＋垂腕（桡神经损伤）4辅助正位X线摄片检查可以确诊5并发症肱骨干上有桡神经沟——桡神经通过——骨折并发桡神经损伤——有垂腕。（重点）6治疗最常用是非手术治疗。1若骨折位于三角肌止点以上、胸大肌止点以下——导致外展位骨折——在内收位牵引；2若骨折位于三角肌止点以下——导致内收位骨折——应在外展位牵引。3若复位后有2 cm短缩、1/3的侧方移位、20°的前方成角畸形、30°以内的外翻成角畸形、15°以内的旋转畸形，因不影响功能，可不强求解剖复位。4.肱骨髁（ke）上骨折要求掌握三点：好发年龄、分型及临床表现、并发症。　　补充基本问题：什么是肱骨髁上？为什么容易发生肱骨髁上骨折？　　肱骨髁上骨折——肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。　　肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角（图62—16），这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。1定义：1肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。（交界处）2解剖：尺骨和肱骨相交的一个突出点是肱骨髁，有尺神经经过，所以最易损伤尺神经。桡神经还有正中神经经过。所以说：骨折最容易损伤神经的骨折是肱骨骨折。（重点）2病史：1年龄：10岁以下儿童最多见；2部位：肱骨干与肱骨髁交界处3分类：依据是根据受力点不同分类；手着地——伸直型；伸直型肱骨髁上骨折最常见。肘关节着地——屈曲型鉴别表4临表1伸直型：骨折线从前下方斜向后上方。肘部向后突出，肘后三角关系正常。近折端向前下移位，远折端向上移位如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位儿童，有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位。2屈曲型：不同点：肘部可以触到骨折端。X线拍片：近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折可刺破皮肤形成开放骨折。少有合并神经血管损伤。5病例：左右肱骨踝上骨折==10岁以下＋手掌着地后＋肘关节压痛挤压痛＋肘后三角正常+合并神经损伤（爪形手，垂腕，猿手）6并发症1伸直型：1.血管损伤：先肌缺血性坏死，后缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形。极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，　导致前臂骨筋膜室综合征。　2.神经损伤：包括 迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。1）桡神经损伤：损伤后表现为"垂腕"，肱骨中下1/3骨折时最可能导致桡神经损伤。2）尺神经损伤：肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌（尺侧腕屈肌和指深肌尺侧半,简称一尺半深）肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，表现为"爪形手"：拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。3）正中神经损伤：损伤后表现为“猿手”：可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。如果已出现5P征（painlessness无痛，pulselessness脉搏消失，pallor皮肤苍白，paresthesia感觉异常，paralysis肌麻痹）则为时已晚，即便手术减压也难以避免缺血性肌挛缩2屈曲型6治疗1手法复位外固定：受伤时间短，没有血循环障碍者。2切开复位内固定：手法复位失败；开放性骨折；合并血管神经损伤。记忆：手术指证：和前别切开复位的指证没有区别。7解剖1记忆：肱骨主要结构可归纳为两头、两颈、两沟：上大下小两个头 小头推着滑车走 解剖外科两个颈 骨折快往外科走 尺桡两个神经沟 同名神经沟内走2记忆：肱髁上折多儿童、伸屈两型前者众。后上前下斜折线、尺挠侧偏两端重。侧观肘部呈靴形，但与肘脱实不同。牵引反旋再横挤，端提屈肘骨合拢。屈肘固定三四周，末端血运防不通。屈型移位侧观反，手法复位亦不同。5.桡骨下端骨折要求掌握：分型、典型体征和治疗。　　明确一个概念：桡骨下端骨折——距桡骨下端关节面3 cm以内的骨折。　　松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，容易骨折。1定义：距离桡骨下端关节面3厘米以内的骨折。2病史人群：多见于成年及老年伤员；部位：骨折发生在桡骨下端3cm范围内；3分类依据着地点不同分类：手掌着地——伸直型（Colles骨折）；手背着地——屈曲型，smith骨折3临表1伸直型：伸直型桡骨下端骨折（Colles骨折）1."银叉 （餐叉）型畸形：外伤后，因远折端移向背侧，侧面可见2."枪刺刀"状畸形：正面可见。即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形；X线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位；可同时伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折。2屈曲型：与伸直型相反，故称反Colles骨折4病例桡骨远端骨折===腕部受伤肿痛畸形＋侧面银叉＋正面枪刺5治疗1注意患肢远端血液循环2手法复位，外固定3～4周即可。 肱骨髁上骨折桡骨下端骨折依据：根据受力点不同手掌着地——伸直型；肘关节着地——屈曲型手掌着地——伸直型（Colles骨折）；手背着地——屈曲型（smith骨折）。记忆理解上边的肱骨要伸直上边的桡骨要伸直伸直型远折端——向上移位——向背侧，向桡侧；近折端——向前向下移位——向掌侧，向尺侧骨折线——从前下方斜向后上方——合并——合并有三大神经一动脉 屈曲型远折端——向前移位——向掌侧近折端——向后向下移位——向背侧骨折线——由前上斜向后下 合并——刺破皮肤形成开放骨折 3下肢骨折：股骨颈—1上下肢可以对比记忆。肱骨外科颈——股骨颈1.股骨颈骨折1病史：人群：常见于中老年人的损伤，骨折不愈合和合并股骨头坏死的机会较多。部位；颈干角正常是127，大于小于都异常。2解剖1旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的最主要血液供应来源.2病因：旋股内动脉的损伤是股骨头缺血坏死的最常见原因。3分类股骨颈骨折多数发生在中、老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。（这一点与肱骨颈骨折相同）一按骨折线的部位分类：三个位置：记忆：头下—颈部—基底；1.股骨头下骨折：股骨头严重缺血，坏死率最高。骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，致使股骨头严重缺血。2.经股骨颈骨折：可使股骨干滋养动脉升支损伤，易发生股骨头坏死或骨折不愈合。3.股骨颈基底骨折：因骨折部位对股骨头血供干扰较小，容易愈合，股骨头坏死率最低。二按X线表现分类：Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）记忆：内收外展；1.内收骨折：内收骨折是指Pauwels角大于50°的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。Pauwels角越大，骨折越不稳定2.外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。记忆：不怕外展怕内收，因为内收型骨折线越长，度数越大，越陡，Pauwels角越大越麻烦。4临表注意：有时伤后仍能行走，并不立即出现活动障碍，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走，常说明受伤时可能为稳定骨折，以后发展为不稳定骨折而出现功能障碍。1伤侧足呈45°～60°的外旋畸形，患肢缩短。2 Bryant三角、Nelaton线：检查是否有股骨颈骨折。Bryant三角底边缩短。记忆：一个角一个线，角的底边要缩短，大转子不在线上。而在线以上。5病例：股骨颈骨折==髋部损伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwels角。6治疗1非手术1.无明显移位的外展"嵌插"型骨折——持续皮牵引6～8周。2.内收骨折或有移位的股骨颈骨折——先作皮牵引——再行内固定术。2手术疗法1年龄大的股骨头下骨折（发生股骨头缺血性坏死）——人工股骨头置换术或全髋置换术。2儿童的股骨颈骨折（因而很容易发生缺血性坏死）——故应采用内固定治疗。手术指证记忆：一老一小，合并症，不怕外展怕内收。1）内收型骨折和有移位的骨折（为什么？——难以用闭合复位使其变成稳定骨折）。2）65岁以上老年人的股骨头下型骨折（为什么？——股骨头的血循环已严重破坏，头的坏死发生率很高，再加上病人的全身情况不允许长期卧床，必须手术！）。3）青少年股骨颈骨折（为什么？——通过手术尽量达到解剖复位）。4）由于早期误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎者。2.股骨干骨折1定义：部位：指转子下，股骨髁上的一段骨折。2临表：大腿肿胀皮下瘀斑。3并发症1.损伤邻近的血管神经2.休克：单一股骨干骨折因失血量较多，4治疗1.非手术疗法：（考点）1小于3岁儿童——垂直悬吊皮肤牵引；2大于3岁儿童——手法复位，小夹板固定3成人——股骨髁上持续骨牵引目前非手术疗法基本上仅适用于儿童。 注意！A.3岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引。儿童的股骨干骨折多采用手法复位、小夹板固定，皮肤牵引维持方法治疗。B.较小的成角畸形及2cm以内的重叠是可以接受的。（为什么？儿童骨的再塑能力强，随着生长发育，逐渐代偿，至成人后可不留痕迹）2.手术指征：1非手术疗法失败； 2有合并症：合并神经血管损伤；3同一肢体或其他部位有多处骨折；切开常以股骨脊作为复位标志。 4老年人骨折，不宜长期卧床；病理性骨折；5陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；6无污染或污染很轻的开放性骨折。3.手术方法：切开复位加压钢板螺丝钉内固定，或切开复位髓内钉固定。4成人股骨干骨折，并有足背及胫动脉搏动细弱，其首选的治疗方法是（切开复位内固定。3胫骨平台骨折重要补充！解剖知识：胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台，有两个微凹的凹面，并有内侧或外侧半月板增强凹面，与股骨髁的相对面形成运动轨迹，并增加膝关节的稳定性。1定义：与股骨下端接触的面为胫骨平台。2临表 ；部位：胫骨平台3治疗:目的是恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动。1非手术治疗2手术治疗4胫腓骨骨折1解剖一、解剖概要（本节重点！与并发症密切相关！）：1.与好发部位有关：胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1／3交界处，变成四边形。2.与骨折类型有关：由于整个胫骨均位于皮下，骨折端容易穿破皮肤，成为开放性骨折。三棱形和四边形交界处是骨折的好发部位。3.与骨折后并发症有关极端重要1）创伤性关节炎：胫骨上端与下端关节面是相互平行的。若骨折对位对线不良，使关节面失去平行，改变了关节的受力面，易发生创伤性关节炎。2）下肢缺血坏死——胫骨上1／3骨折，可致胫后动脉损伤，引起下肢严重血循环障碍; 3）骨筋膜室高压——胫骨中1／3处小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。4）延迟愈合——胫骨下1／3，胫骨的营养血管从胫骨干上、中1／3交界处进入骨内，在中、下1／3的骨折使营养动脉损伤，供应下1／3段胫骨的血循环显著减少；同时下1／3段胫骨几乎无肌附着，由胫骨远端获得的血循环很少，因此下1／3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。5）损伤神经：在腓骨颈，有腓总神经由腘窝后、外侧斜向下外方，经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。记忆：上腘动脉，中骨筋膜室，中下骨不连。二、并发症——与解剖概要密切相关。1.开放性骨折——整个胫骨均位于皮下，骨折端容易穿破皮肤；2.创伤性关节炎——两关节面失去平行，改变了关节的受力面3.上1／3段骨折——胫后动脉损伤，引起下肢严重血循环障碍，甚至缺血坏死。4.中1／3骨折——小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。骨筋膜室高压，导致肌缺血坏死，后期成纤维化，将严重影响下肢功能。5.下1／3段骨折——愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。由胫骨远端获得的血循环很少6.腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。内胫外腓：所以腓神经容易损伤。记忆：内尺外桡，决定外易损伤。故桡神经和腓神经比较容易损伤；3治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。1非手术治疗2手术治疗4脊柱和骨盆骨折　　（四）脊柱和骨盆 　　1.脊柱骨折　　　　　　　　　　（1）分类（2）临床表现 　（3）影像学检查　　（4）急救搬运方法　　（5）治疗　　2.脊髓损伤　　　　　　（1）脊髓损伤的分类　　（2）临床表现及诊断　　（3）治疗　　3.骨盆骨折　　（1）临床表现及诊断　　（2）常见的并发症　　（3）治疗1.脊柱骨折1分类：（一）胸腰椎骨折的分类　1.单纯性楔形压缩性　　前柱　　稳定　　2.稳定性爆破型　　前柱+中柱　　稳定　　3.不稳定性爆破型　　前柱+中柱+后柱　　不稳定　　4.Chance　　椎体水平撕裂　　不稳定　5.屈曲－牵拉型损伤　　前柱因压缩力量而损伤，　中、后柱因牵拉张力而损伤　　不稳定　　6.脊柱骨折－脱位　　前柱+中柱+后柱；车祸现场。脊椎沿横面产生移位　　不稳定，极严重，脊髓损伤难免，预后差。（二）颈椎骨折的分类（总体分为3类：屈曲——垂直——过伸）1.屈曲型损伤:前柱压缩、后柱牵张损伤的结果。2.垂直压缩所致损伤:第一颈椎双侧性前、后弓骨折：又名Jefferson骨折CT检查最为清楚，可以清晰地显示骨折部位、数量及移位情况临表胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难2病史部位：最常发生在脊柱稳定部分和活动部分交界处，如胸腰段（胸11,12～腰1,2）最多见。胸腰段脊柱（T10～L2）处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处。病因：暴力是引起胸腰段骨折的主要原因，最常见的是高处跌落。4病例脊柱骨折=严重外伤史+局部疼痛（不能动了）5辅助X线摄片是首选检查，6脊髓损伤程度分类脊髓震荡：伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。7急救搬运方法 （超级热点，极端重要！而又极其简单！）固定住胸部腰部，大腿 小腿处；8治疗1.抢救生命——有严重多发伤者。2.复位固定——有骨折脱位的应尽快复位固定，以恢复脊椎的原状。3.手术解除脊髓压迫——有脊髓压迫者，把保证脊髓功能恢复作为首要问题。指征：①颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁；②影像学检查显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；（常考）③截瘫平面不断上升；④手法复位不满意。微信号：med66_cdel4.积极防治并发症。有神经症状和有骨折块挤入椎管内者：不宜复位。宜2脊髓损伤1分类 定义预后脊髓震荡最轻微的脊髓损伤可完全恢复。脊髓挫伤与出血为脊髓的实质性破坏预后极不相同脊髓断裂脊髓断裂后恢复无望预后恶劣脊髓受压骨折移位碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓时间短：可完全恢复时间长：很困难记忆：震荡迅速恢复，断裂彻底无望；受压可能恢复，挫伤预后不同2临表基本概念名称部位具体截瘫胸腰段脊髓下肢运动和感觉障碍；四瘫（四肢瘫痪）颈段脊髓损伤双上肢，双下肢都出现神经功能障碍硬瘫（痉挛性瘫痪）支配肢体上运动神经元损伤肌张力增高腱反射亢进病理反射阳性软瘫（迟缓性瘫痪）支配肢体下运动神经元损伤肌张力下降腱反射减弱病理反射阴性上下颈髓上：C1—C4下：C5—C8 上下胸髓上：T1—T4下：T5—T8 脊髓休克 各个严重的脊髓损伤，受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。脊髓圆锥损伤会阴部会阴部感觉缺失，括约肌功能丧失——大小便失禁马尾神经损伤第2腰椎以下骨折脱位受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。运动感觉障碍，括约肌功能丧失脊髓半切综合征Brown-Sequard征。常见于脊髓髓外肿瘤损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。 3并发症1呼吸衰竭与呼吸道感染：是颈脊髓损伤最严重的并发症。2泌尿生殖道的感染和结石：由于括约肌功能丧失，病人因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石。微信.号：med66_cdel3褥疮：截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥逐渐发生神经营养改变，皮肤出现坏死，称为褥疮。褥疮最常发生的部位为骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等处。4体温失调：颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了适应能力，常易产生高热，可达40℃以上。4治疗1.减轻脊髓水肿和继发性损害。甲泼尼龙冲击疗法，只适用于受伤后8小时以内者。2手术治疗 手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。3.骨盆骨折——重要的是继发出血可能会导致致命性休克！1定义：2病史：除骨盆边缘撕脱骨折和骶尾骨骨折外，都有强大外伤史，如车祸、高空坠落等。3临表因有严重多发伤，常见有血压低、休克等。体征：骨盆挤压分离实验+双下肢不等长+会阴部淤斑会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。4诊断1病史：强大外伤史，如车祸、高空坠落2症状：全身症状较重（影响生命体征的一些症状。）3体征：骨盆挤压分离实验+双下肢不等长+会阴部淤斑。4合并：后尿道损伤+休克5病例：强大外伤史（车祸、高空坠落）+后尿道损伤+休克+骨盆挤压分离实验+双下肢不等长+会阴部淤斑====骨盆骨折6并发症1休克：骨盆骨折最易并发出血型休克；2尿道：最常见是后尿道损伤。膜部尿道损伤。3腹膜后血肿：骨盆附近有丰富动静脉丛—骨折引起广泛出血—沿腹膜后间隙蔓延—形成巨大血肿—出现血压下降，血肿刺激神经——腹痛，腹胀。 4神经损伤：多在骶骨骨折时发生，主要是腰骶神经丛和坐骨神经易受伤。记忆：血管，神经，直肠，尿道。7治疗——首先处理的不是骨折本身，而是抗休克——救命！1.监测血压（不是套话！非常重要！）2.建立输血补液途径。骨盆骨折可伴有盆腔内血管损伤，输液途径不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部。1合并休克2合并后尿道损伤——留置导尿管。8区别：脊柱骨折后凸畸形，骨盆骨折下肢不对称。5关节脱位（汤以恒）7.18　　（五）关节脱位 　　1.肩关节脱位1）临床表现与诊断2）复位方法　　2.肘关节脱位　　临床表现　　3.桡骨头半脱位1）好发年龄及发病机制2）临床表现与诊断3）治疗4.髋关节脱位1）分类及临床表现2后脱位的并发症3后脱位的治疗　　最重点是什么？　　各关节脱位的典型病史和症状——关键词记忆法。　　最难点是什么？　　髋关节脱位的分类——表格简化记忆法。1总论1最重点：各个关节脱位的典型病史和症状————关键词记忆法。2最难点是：髋关节脱位分类————表格简化记忆法。3解剖：肩关节：肘关节：尺骨，桡骨，肱骨构成肘关节。髋关节：股骨头，髋臼构成； 肩关节脱位肘关节脱位桡骨头半脱位髋关节脱位类型前脱位：喙突下脱位后脱位向桡侧脱位多。后脱位最常见。特征Dugas征（+），方肩：健侧手托住患侧前臂，头部向患侧倾斜关节畸形—弹性固定——肘后空虚——三角失常 暴力手掌着地受伤跌倒手掌着地伤被牵拉史强大的外伤史，人群 5岁下的小儿 治疗Hippcrates法（足蹬法）三角巾悬吊不用麻醉不固定必须麻醉Allis法2肩关节脱位——特殊体征和特殊复位法。二特1定义：四种脱位以前脱位最多见，喙突下脱位是最多见的前脱位。2病史：有跌倒时手掌撑地外伤病史，肩部出现外展外旋。3临表1特殊姿势：健侧手托住患侧前臂，头部向患侧倾斜——肩关节脱位。对比：健侧手托患侧肘，头部向患侧倾斜———锁骨骨折2特有体征：Dugas（杜加）征阳性，方肩：1Dugas征（—）：在正常情况下将手搭到对侧肩部，肘部可以贴近胸膛，为Dugas征阴性。2Dugas征（+）：有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。4辅助：X线检查：不仅能做出诊断，而且还能分型及了解有无合并骨折。最常见的为肱骨大结节骨折。5病例：肩关节前脱位===手掌着地受伤+健侧手托付患侧肘部+Dug征(+)6鉴别肩脱杜加方肩，锁断沉肩斜颈解释：外展外旋，方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，Dugas（杜加）征阳性。7治疗：1复位：最常用的是手法复位为主。外固定为主。2特殊的手法复位：俗称足蹬法。Hippcrates法。左肩脱位用左脚；右肩脱位用右脚。可以感到弹跳和响声——复位成功。2.肘关节脱位1病史：1部位：后脱位最常见。2病因：有外伤史，以跌倒的手掌着地致伤最为多见2临表：1特有体征：肘后三角失去正常关系肘关节脱位的特有体征。（考点）解释肘后三角：自己摸下，肱骨的内上髁，外上髁，尺骨的鹰嘴，当上臂屈曲90时，呈等腰三角，伸直时在一条线上。2临表：关节畸形——弹性固定——肘后空虚——三角失常3病例：跌倒手掌着地+肘后空虚+肘后三角失常==肘关节脱位4治疗：以长臂石膏固定于屈肘90°位，再用三角巾悬吊2～3周。3.桡骨头半脱位1特殊：人群：儿童好发。——原因是环状韧带发育不成熟；2定义：1尺骨和桡骨两块骨——易拉开，所以环状韧带固定;2一旦小儿的前臂被提拉——桡骨头即向远端滑移；恢复原位时，环状韧带的上半部来不及退缩，卡压在肱桡关节内，称为桡骨头半脱位。向桡侧脱位多。3病史桡骨头半脱位多见于是5岁以下的小儿， 因为还没有发育好。穿时衣服 不要拉着手做切线运动。4诊断1有上肢被牵拉史。2X线检查阴性。因为是半脱位。5病例桡骨头半脱位=（妈妈拉儿子）5岁以下小儿+被牵拉史+哭闹6治疗1手法复位：不用麻醉。不用固定2复位成功标志：可有轻微的弹响声，肘关节旋转屈伸活动正常。3小儿肯用手来取物，说明复位。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。





一、本单元复习内容（骨折、脱位+感染+肿瘤+慢性病）单元病种具体内容（一）骨折概论 总论：特别重点章节!（二）上肢骨折5锁骨骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、桡骨下端骨折（三）下肢骨折4股骨颈骨折、股骨干骨折、胫骨平台骨折、胫腓骨骨折（四）脊柱和骨盆2+1 脊柱骨折。骨盆骨折，脊髓损伤（五）关节脱位4肩关节脱位、肘关节脱位、髋关节脱位、桡骨头半脱位（六）手外伤及断肢（指）再植2手外伤断肢（指）再植（七）周围神经损伤6 -2-6上、下肢共6根神经难点，非重点（八）运动系统慢性疾病7 重点章节！肩关节周围炎、肱骨外上髁炎、狭窄性腱鞘炎、股骨头坏死、胫骨结节骨软骨病、颈椎病、腰椎间盘突出症（九）非化脓性关节炎4　　骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、痛风（十）骨与关节感染2　　化脓性感染、结核（十一）骨肿瘤5重点章节！瘤样病变、良性、潜在恶性、恶性、转移性二复习方法：1.花大力气掌握总论的内容，用总论指导各论的学习，并在各论中回顾总论的内容（如临表、处理原则）。2.总论掌握细节，各论掌握特征性表现或处理方法。1骨折概论　　（一）骨折概论 　　1.骨折的临床表现及影像学检查　1）全身表现2）局部表现3）影像学检查　　2.骨折的并发症　1）早期并发症2）晚期并发症　　3.骨折的急救及治疗　　　　　　　　　1）急救及急救与固定的目的　2）骨折的治疗　3）常用的复位及固定方法　4）复位标准　5）开放性骨折的治疗（09新增）　　4.骨折的愈合　1）骨折的愈合过程2）影响骨折愈合的因素1定义：骨的完整性和连续性中断。2病因1外力：主要是创伤性骨折：直接暴力： 间接暴力： 积累性劳损. 好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。疲劳骨折：腓骨骨折2内力：骨骼疾病（病理性骨折）：水货1临表（考点） 1全身表现：休克：主要原因是出血。最常见于：骨盆骨折，股骨骨折，多发骨折（最重要），严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。记忆：多发于骨盆和股骨发热：正常：骨折后一般体温正常异常：出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38℃。意义：如果高热超过38℃（38线），应考虑可能有感染（最重要）。2局部表现：（最重要）城门失火，殃及池鱼（最重要）（最重要）一般表现：疼痛、肿胀和功能障碍：对比炎症：红、肿、热、痛、功能障碍。没有红和热。肿——软组织水肿——肿胀、痛——骨折错位导致；专有体征：1）畸形：2）异常活动：3）骨擦音或骨擦感（相互摩擦大骨汤）。畸形，反常，感，音；三个骨折特有体征之一者——诊断为骨折。比较：A畸形可以存在很久，但异常活动和骨擦音或骨擦感应在初次检查病人时予以注意；B.不可故意反复多次检查，以免加重周围组织损伤，特别是重要的血管、神经损伤。（重要）C.有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现上述三个典型的骨折特有体征，应常规进行X线拍片检查，以便确诊。记忆：1查的次数2有的没有特有体征仍然是骨折。3辅助1X线检查：骨折X线检查的重要意义是明确骨折的诊断。正侧位和邻近一个关节。1可疑：应常规进行X线拍片检查；2确诊：注意！即使临床上已表现为明显骨折者，X线拍片检查也是必要的。最重要最基本的检查方法是X线。记忆：每个系统都有自己的首选检查；举例：呼吸——X线；消化——内镜；肝胆胰腺——B超；循环——心电图；泌尿——B超；运动——X线检查；女性——B超；肿瘤——病理活检；环球网校整理2并发症（考点）1早期：一共是5个并发症；记忆：器官组织学两骨:血（休克，脂肪栓塞），器官组织损伤。两骨（骨筋膜室）脂肪栓塞。1休克——出血导致的创伤性休克；2脂肪栓塞：骨折——骨筋膜室综合症—骨髓腔压力骤增——骨髓破坏和血管破坏———脂肪滴进入静脉内。最常见与长骨骨折的时候；3重要脏器——骨盆骨折损伤到后尿道。累及膀胱和会阴；引起：尿外漏，血尿，排尿困难4重要神经和血管损伤：1重要血管损伤，常见的有：A. 股骨髁上骨折——远侧骨折端——腘动脉损伤；B. 胫骨上段骨折——胫前或胫后动脉损伤；C. 伸直型肱骨髁上骨折——近侧骨折端——肱动脉损伤。2周围神经损伤：特别是在神经与其骨紧密相邻的部位，肱骨中、下1/3交界处骨折极易损伤紧贴肱骨行走的桡神经；腓骨颈骨折易致腓总神经损伤。3脊髓损伤：为脊柱骨折和脱位的严重并发症，脊柱颈段和胸腰段，5骨筋膜室综合症（考点）：1定义：由骨，骨间膜，肌腱隔和深筋膜形成的骨筋膜室 因急性缺血而产生的一系列早期症候群。2病史1部位：最多见于前臂掌侧和小腿。2病理：形成缺血——水肿——缺血的恶性循环。最终缺血导致肾衰竭。3特征：创伤后肢体持续性剧烈疼痛，并且进行性加重。4处理：早期切开是唯一有效的方法。5分期：1.濒临缺血性肌痉挛。2.缺血性肌痉挛。3.坏疽。缺血性肌挛缩记忆：根据缺血时间记忆：缺血早期，缺血中量，缺血大量。2晚期：（卧床固定则少动，褥疮肺炎血栓塞，关节僵硬骨化生，创伤感染关节炎，缺血骨死肌挛缩）血（缺血性骨坏死，下肢静脉血栓的形成，缺血性肌痉挛）长期卧床（褥疮，坠积性肺炎，感染）关节（创伤性关节炎，关节僵硬，损伤性骨化）骨萎缩。记忆：根据部位记忆：记忆思路：541（5个感染+4个缺血+1个僵硬）1呼吸道——长期卧床不起——坠积性肺炎；2与床接触部位——长期卧床不起——压疮——好发部位（常考点）骶骨部，髋部，足跟部（记忆：想自己躺在床上，哪些会接触床）3下肢——下肢静脉血栓的形成——多见于骨盆，下肢骨折。下肢回缩可以改善静脉回流；创伤使得机体处于高凝状态，长期卧床不起——下肢深静脉血栓。4开放性骨折——感染——污染较重；5损伤性骨化——关节，关节附近骨折损伤——最易并发骨化性肌炎。特别多见于肘关节，如肱骨髁上骨折，关节扭伤、脱位及关节附近骨折晚期最易发生损伤性骨化。6创伤性关节炎：关节部位骨折—不能解剖复位——畸形愈合——愈合后关节面不平整——关节活动——关节面随着关节长期磨损——创伤性关节炎——关节活动疼痛；举例：自行车的破坏轴和轴管。微信号：med66_cdel7关节僵硬——骨和关节损伤最常见的并发症。8急性骨萎缩损伤所致关节附近的痛性骨质疏松—好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。9缺血性骨坏死——骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，而发生该骨折段缺血性坏死。举例：股骨颈骨折处理不当后并发股骨头坏死；10缺血性肌痉挛——骨筋膜室综合症处理不当导致的。典型的畸形是爪形手和爪形足。　　　　　　　骨折晚期并发症（方便记忆版）　　5个感染　　感染、关节炎、肌炎、肺炎、压疮　　4个缺血　　血栓、骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩　　1个僵硬　　关节僵硬（最常见）缺血——骨萎缩、、缺血性肌挛缩——缺血性骨坏死。3急救（常考）1骨折急救的目的——用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。2骨折急救固定的目的：①避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织的损伤（血管、神经、内脏）；②减少骨折端的活动，减轻病人疼痛；③便于运送。比较：注意急救和固定的目的不同的。急救的具体流程：四部曲：（抗休克（救命）——包扎——固定——转运。）记忆急救骨折四部曲：注意：若骨折端已戳出伤口，并已污染，又未压迫重要血管、神经者，不应将其复位，以免将污物带到伤口深处。应送至医院经清创处理后，再行复位。复位没有感染重要。骨折有明显畸形，并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时，可适当牵引患肢，使之变直后再行固定。2治疗（掌握重点：3-2-2-3）：3大原则，2种复位，2种固定，3个阶段；三大原则：复位、固定和康复治疗。（对比急救四部曲：抗休克——包扎——固定——转运）1.复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。（2类方法：手法+切开）2.固定：即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。（2类方法：外固定+内固定）3.康复治疗：是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。（3个阶段：早、中、晚期）3常用的复位及固定方法：1复位1复位方法：有2类，即手法复位（又称闭合复位）和切开复位。如不易达到时，也不能为了追求解剖复位而反复进行多次复位，达到功能复位即可。 2切开复位 优点：最大优点是可使手法不能复位的骨折达到解剖复位。记忆：手术治疗公式：切开复位；1内科治疗无效：手法复位失败者； 2有并发症：骨折并发主要血管、神经损伤；严重影响患肢功能者；3不和常规：大，高，多，深；——关节内骨折；多——多处骨折4老弱病残（太老弱病残不能手术）。　　切开复位的指征　　优点　　缺点1）骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者； 2）关节内骨折，手法复位后对位不良，可能影响关节功能者；3）手法复位未能达到功能复位的标准，严重影响患肢功能者；4）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；5）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。1最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。2有效的内固定，可使病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬。3还能方便护理，减少并发症。1）切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应，如髓内钉内固定，可损伤髓腔内血液供应，可能引起骨折延迟愈合或不愈合。2）增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易于发生感染，导致化脓性骨髓炎。3）切开复位后所用的内固定器材如选择不当，术中可能发生困难或影响固定效果。内固定器材的拔除，大多需再一次手术。2固定1意义：固定是骨折愈合的关键；2方法：即外固定——用于身体外部的固定，和内固定——用于身体内部的固定。3外固定 主要用于手法复位后的患者，也有些经切开复位内固定术后，需加用外固定者小夹板，石膏绷带，外展架。持续牵引——皮肤牵引和骨牵引。外固定器。4内固定：内固定主要用于切开复位后接骨板，髓内钉，螺丝钉；3康复治疗（3个阶段） 时间目的主要禁忌早期骨折后1～2周内促进患肢血液循环，消除肿胀防止肌萎缩。患肢肌主动舒缩活动为主原则上，骨折上、下关节暂不活动。中期骨折2周以后以防肌萎缩和关节僵硬开始进行骨折上、下关节活动 晚期需4～8周肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼，尽早使之消除。辅以物理治疗和外用药物薰洗，促进关节活动范围和肌力的恢复。 2复位标准1关于骨折的分类：重要但很简单的补充：1开放闭和：根据骨折处是否与外界相通：开放闭和。特殊的：耻骨和尾骨。2完全不完全:骨的完整性和连续性。1不完全:：青枝裂缝1裂缝骨折：颅骨2青枝骨折：小儿2完全：骨折线与骨干的关系记忆。1横骨折：垂直2斜骨折：一定角度3螺旋骨折：螺旋状。4粉碎骨折：三块以上5嵌插：插入6压缩：变性7凹陷：下线8骨骺分离3稳定与不稳定：移不移位；4移位（按360度记忆）①成角移位；②侧方移位；③缩短移位；④分离移位；⑤旋转移位；1两骨折端的纵轴线：1交叉成角——成角移位；2两骨折端在纵轴线分离—分离移位3远侧骨折端围绕纵轴旋转——旋转移位2两骨折端1以一侧骨折端为准：令一侧做前后左右移位——侧方移位2两骨折端——比原来的距离小了。1解剖复位：恢复了正常的解剖关系。对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）2功能复位：1定义：骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。2功能复位：记忆：1对移位要求2前臂3长骨骨折①旋转移位，分离移位：必须完全矫正。微信号：med66_cdel②缩短移位：成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。儿童下肢骨折缩短移位不超过2cm③成角移位：向侧方成角与关节活动方向垂直，必须完全复位。④前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。⑤长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。记忆：1234：1：成人下肢骨折缩短移位不超过1cm；2：儿童下肢骨折缩短移位不超过2cm3：长骨干横骨折，对位应至少达1/3左右；4干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。记忆：成人下肢儿童下肢。下肢横骨折。下肢干骺段骨折。对应1234.11开放性骨折1定义：开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。2特例：耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂，尾骨骨折致直肠破裂。其最大危险是由于创口被污染，大量细菌侵入，导致骨感染。3分度根据软组织损伤程度可分为记忆：三度：刺破，压碎，广泛；第一度：皮肤被刺破。皮肤由骨折端自内向外刺破。轻第二度：皮肤被压碎。皮下组织与肌组织中度损伤。中第三度：广泛的皮肤且合并血管、神经损伤。广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤。重Gusti1o—Anderson将第三度分为三个亚型，即（方便记忆版）：ⅢA型，软组织严重损伤；ⅢB型，软组织严重缺损+骨外露；Ⅲc型，软组织严重缺损+骨外露+重要血管损伤。4治疗1处理原则： 及时处理创口，防止感染，将开放性骨折转化为闭合性骨折2清创的时间：一般认为在伤后6～8小时内清创，能一期愈合。少数病例在伤后12～24小时，甚至个别病例超过24小时还可进行清创3清创的要点：清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合（3步，注意掌握细节）1.清创（1）清洗：创口内部一般不刷洗（2）切除创缘皮肤1—2毫米。对于肌腱、神经和血管，应在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便予以修复。（3）关节韧带和关节囊：尽量予以保留，对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。（4）骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。（5）骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽量保持骨的完整性，以利骨折愈合。　　骨端的污染程度在密质骨一般不超过0.5～1.0 mm，松质骨则可深达1 cm。（此处注意一小一大）A. 小：游离的小骨片可以去除，与周围组织尚有联系的小骨片应予保留，并应复位，有助于骨折愈合。B. 大：大块的骨片，即使已完全游离也不能摘除，2.组织修复1）骨折固定： 第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后6～8小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定。一旦发生感染，则内固定物必须取出，否则感染不止，创口不愈。2）重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复，以便早日恢复肢体功能。3）创口引流：于24～48小时后拔除。3.闭合创口 完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。（1）直接缝合：皮肤无明显缺损者，多能直接缝合。注意：垂直越过关节的创口，不宜直接缝合，以免创口瘢痕挛缩，影响关节的活动。应采用Z字成形术予以闭合。5预后：清创完成后，选择适当的固定，应用抗生素及破伤风抗毒素。8愈合1愈合进程：1.血肿机化演进期——这一过程在骨折后2周完成。A.血肿：骨折断端及其周围形成血肿。B.炎症：骨折处引起无菌性炎症反应。C.机化：血肿机化形成肉芽组织。2.原始骨痂形成期——骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，一般需4～8周一两个月（4周-8周）；1膜内成骨——内骨痂和外骨痂2软骨内成骨——环状骨伽——连接骨伽3原始骨痂形成——连接骨痂与内、外骨痂相连，形成桥梁骨痂临床愈合，一般约需4～8周。3.骨痂形成塑型期—— 一般需8～12周。骨折愈合过程中，膜内成骨比软骨内成骨快，而膜内成骨又以骨外膜为主。因此，任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。记忆：2周骨化4周骨痂8周塑形骨折愈合小结：血肿机化期——半个月（2周）；骨痂形成期——一两个月（4周-8周）；骨板形成塑形期——两三个月（8-12周）。“伤筋动骨一百天。2周消失形成成型的倍数关系。纤维——原始骨痂——最终确定；骨折愈合过程有一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合）。临床上骨折愈合过程多为二期愈合。二期愈合愈合标准：1无痛2无异常活动3X线：骨折线模糊。4实验：记忆：记忆思路123：上肢：1分钟，1千克；2星期，不变形；下肢：3分钟，30步）2影响因素1全身因素：最常见的是年龄。2局部因素：1最重要因素是血液供应。好，一侧 两侧，中断。1血供良好 ：最常见是干骺端骨折，愈合快。2一侧骨折端血供差 ：最常见胫骨中下1/3骨折，愈合慢；3两断端血供均差 ：胫骨中上1/3骨折和中下1/3两处骨折，愈合更慢。4血供几乎完全中断 ：股骨颈囊内骨折，愈合差，易发生股骨头缺血性坏死。2骨折的类型和数量3.软组织损伤程度4.软组织嵌入5.感染开放性骨折总论学习重在细节。各论学习重在特点2上肢骨折 人群部位病因合并伤治疗锁骨骨折青少年锁骨中段间接暴力臂丛1无移位：三角巾悬吊患肢3周。2有移位：手法复位"8"字固定4周肱骨外科颈中老年肱骨大、小结节移行处为肱骨干的交界处间接暴力腋神经腋血管1无移位：三角巾悬吊患肢3周。2有移位：手术治疗肱骨干青壮年肱骨外科颈下1—2厘米至肱骨踝上2厘米。 桡神经垂腕非手术治疗。 肱骨髁上10岁以下儿童肱骨干与肱骨髁交界处间接暴力尺神经桡神经正中神经1手法复位外固定：受伤时间短，没有血循环障碍者。2切开复位内固定：手法复位失败；开放性骨折；合并血管神经损伤。桡骨下端成年及老年伤员； 距离桡骨下端关节面3厘米以内间接暴力 手法复位，外固定3～4周即可。1.锁骨骨折1病史：人群：好发于青少年，部位：多发生在锁骨中段，病因：多由间接暴力引起。2临表1特有体征：病人常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。2三大一般体征：肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。3健侧手托患侧肘闭合手法内固定 ，开放切开外固定，4查体：可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨摩擦感。3病例：1成人：病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜2小儿：穿衣伸手入袖时有啼哭等。原因：幼儿因不能自诉疼痛部位，且皮下脂肪丰满，畸形不甚明显。4辅助1X线：首选上胸部的正位X线摄片。2 X线：只要是锁骨骨折都会有这么一句话（重点）：胸骨柄到肩峰端连线的中点向外膨出。5治疗 1手法复位：1幼儿：青枝骨折：三角巾悬吊患肢3～6周。。2成人：1无移位骨折：三角巾悬吊患肢3～6周。。2有移位的骨折：手法复位后横形8字绷带固定4周注意：比较在横形和三角巾。2切开复位：.切开复位内固定指征：　　①病人不能忍受8字绷带固定的痛苦；　　②复位后再移位，影响外观；　　③合并神经、血管损伤；　　④开放性骨折；　　⑤陈旧骨折不愈合；　　⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。　　小结：难受/不愈 /外端/开放 /移位/合并。　　注意：内固定时，在选用钢板时，要按锁骨形状进行预弯处理，并应将钢板放在锁骨上方，尽量不放在前方。2.肱骨外科颈骨折1解剖1解剖部位：肱骨外科颈的解剖部位是肱骨大、小结节的交界处。（交界处）2骨折部位：肱骨外科颈骨折的部位是肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处。位于解剖颈下2～3 cm。2病史人群：中老年居多，病因：间接暴力是最主要因素。3临表肱骨外科颈骨折——损伤臂丛神经、腋血管——损伤三角肌——外展型骨折。4病例：肱骨外科颈骨折=中老年＋肩部受伤＋上肢活动障碍。5分类：依据：肱骨和肱骨头的关系分类记忆：无移位，有移位（外展型和内收），粉碎的。1.无移位骨折：没有移位；2.外展型骨折：肱骨外展——手掌着地；3.内收型骨折；肱骨内收——肘部着地；4.粉碎型骨折：粉碎。6治疗1.无移位骨折：无需手法复位。三角巾悬吊患肢3周可以功能锻炼。 2.外展型骨折：主要手法复位，外固定。 3.内收型骨折：主要手法复位，外固定。4.粉碎型骨折：切开复位，内固定为主。3.肱骨干骨折要求掌握两点：并发症和治疗。1定义：肱骨外科颈下1—2厘米至肱骨踝上2厘米。2临表1人群：青壮年2部位：肱骨外科颈下1—2厘米至肱骨踝上2厘米3病例：肱骨干骨折=青壮年＋外伤史＋右上臂活动障碍＋垂腕（桡神经损伤）4辅助正位X线摄片检查可以确诊5并发症肱骨干上有桡神经沟——桡神经通过——骨折并发桡神经损伤——有垂腕。（重点）6治疗最常用是非手术治疗。1若骨折位于三角肌止点以上、胸大肌止点以下——导致外展位骨折——在内收位牵引；2若骨折位于三角肌止点以下——导致内收位骨折——应在外展位牵引。3若复位后有2 cm短缩、1/3的侧方移位、20°的前方成角畸形、30°以内的外翻成角畸形、15°以内的旋转畸形，因不影响功能，可不强求解剖复位。4.肱骨髁（ke）上骨折要求掌握三点：好发年龄、分型及临床表现、并发症。　　补充基本问题：什么是肱骨髁上？为什么容易发生肱骨髁上骨折？　　肱骨髁上骨折——肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。　　肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角（图62—16），这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。1定义：1肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。（交界处）2解剖：尺骨和肱骨相交的一个突出点是肱骨髁，有尺神经经过，所以最易损伤尺神经。桡神经还有正中神经经过。所以说：骨折最容易损伤神经的骨折是肱骨骨折。（重点）2病史：1年龄：10岁以下儿童最多见；2部位：肱骨干与肱骨髁交界处3分类：依据是根据受力点不同分类；手着地——伸直型；伸直型肱骨髁上骨折最常见。肘关节着地——屈曲型鉴别表4临表1伸直型：骨折线从前下方斜向后上方。肘部向后突出，肘后三角关系正常。近折端向前下移位，远折端向上移位如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位儿童，有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位。2屈曲型：不同点：肘部可以触到骨折端。X线拍片：近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折可刺破皮肤形成开放骨折。少有合并神经血管损伤。5病例：左右肱骨踝上骨折==10岁以下＋手掌着地后＋肘关节压痛挤压痛＋肘后三角正常+合并神经损伤（爪形手，垂腕，猿手）6并发症1伸直型：1.血管损伤：先肌缺血性坏死，后缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形。极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，　导致前臂骨筋膜室综合征。　2.神经损伤：包括 迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。1）桡神经损伤：损伤后表现为"垂腕"，肱骨中下1/3骨折时最可能导致桡神经损伤。2）尺神经损伤：肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌（尺侧腕屈肌和指深肌尺侧半,简称一尺半深）肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，表现为"爪形手"：拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。3）正中神经损伤：损伤后表现为“猿手”：可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。如果已出现5P征（painlessness无痛，pulselessness脉搏消失，pallor皮肤苍白，paresthesia感觉异常，paralysis肌麻痹）则为时已晚，即便手术减压也难以避免缺血性肌挛缩2屈曲型6治疗1手法复位外固定：受伤时间短，没有血循环障碍者。2切开复位内固定：手法复位失败；开放性骨折；合并血管神经损伤。记忆：手术指证：和前别切开复位的指证没有区别。7解剖1记忆：肱骨主要结构可归纳为两头、两颈、两沟：上大下小两个头 小头推着滑车走 解剖外科两个颈 骨折快往外科走 尺桡两个神经沟 同名神经沟内走2记忆：肱髁上折多儿童、伸屈两型前者众。后上前下斜折线、尺挠侧偏两端重。侧观肘部呈靴形，但与肘脱实不同。牵引反旋再横挤，端提屈肘骨合拢。屈肘固定三四周，末端血运防不通。屈型移位侧观反，手法复位亦不同。5.桡骨下端骨折要求掌握：分型、典型体征和治疗。　　明确一个概念：桡骨下端骨折——距桡骨下端关节面3 cm以内的骨折。　　松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，容易骨折。1定义：距离桡骨下端关节面3厘米以内的骨折。2病史人群：多见于成年及老年伤员；部位：骨折发生在桡骨下端3cm范围内；3分类依据着地点不同分类：手掌着地——伸直型（Colles骨折）；手背着地——屈曲型，smith骨折3临表1伸直型：伸直型桡骨下端骨折（Colles骨折）1."银叉 （餐叉）型畸形：外伤后，因远折端移向背侧，侧面可见2."枪刺刀"状畸形：正面可见。即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形；X线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位；可同时伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折。2屈曲型：与伸直型相反，故称反Colles骨折4病例桡骨远端骨折===腕部受伤肿痛畸形＋侧面银叉＋正面枪刺5治疗1注意患肢远端血液循环2手法复位，外固定3～4周即可。 肱骨髁上骨折桡骨下端骨折依据：根据受力点不同手掌着地——伸直型；肘关节着地——屈曲型手掌着地——伸直型（Colles骨折）；手背着地——屈曲型（smith骨折）。记忆理解上边的肱骨要伸直上边的桡骨要伸直伸直型远折端——向上移位——向背侧，向桡侧；近折端——向前向下移位——向掌侧，向尺侧骨折线——从前下方斜向后上方——合并——合并有三大神经一动脉 屈曲型远折端——向前移位——向掌侧近折端——向后向下移位——向背侧骨折线——由前上斜向后下 合并——刺破皮肤形成开放骨折 3下肢骨折：股骨颈—1上下肢可以对比记忆。肱骨外科颈——股骨颈1.股骨颈骨折1病史：人群：常见于中老年人的损伤，骨折不愈合和合并股骨头坏死的机会较多。部位；颈干角正常是127，大于小于都异常。2解剖1旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的最主要血液供应来源.2病因：旋股内动脉的损伤是股骨头缺血坏死的最常见原因。3分类股骨颈骨折多数发生在中、老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。（这一点与肱骨颈骨折相同）一按骨折线的部位分类：三个位置：记忆：头下—颈部—基底；1.股骨头下骨折：股骨头严重缺血，坏死率最高。骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，致使股骨头严重缺血。2.经股骨颈骨折：可使股骨干滋养动脉升支损伤，易发生股骨头坏死或骨折不愈合。3.股骨颈基底骨折：因骨折部位对股骨头血供干扰较小，容易愈合，股骨头坏死率最低。二按X线表现分类：Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）记忆：内收外展；1.内收骨折：内收骨折是指Pauwels角大于50°的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。Pauwels角越大，骨折越不稳定2.外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。记忆：不怕外展怕内收，因为内收型骨折线越长，度数越大，越陡，Pauwels角越大越麻烦。4临表注意：有时伤后仍能行走，并不立即出现活动障碍，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走，常说明受伤时可能为稳定骨折，以后发展为不稳定骨折而出现功能障碍。1伤侧足呈45°～60°的外旋畸形，患肢缩短。2 Bryant三角、Nelaton线：检查是否有股骨颈骨折。Bryant三角底边缩短。记忆：一个角一个线，角的底边要缩短，大转子不在线上。而在线以上。5病例：股骨颈骨折==髋部损伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwels角。6治疗1非手术1.无明显移位的外展"嵌插"型骨折——持续皮牵引6～8周。2.内收骨折或有移位的股骨颈骨折——先作皮牵引——再行内固定术。2手术疗法1年龄大的股骨头下骨折（发生股骨头缺血性坏死）——人工股骨头置换术或全髋置换术。2儿童的股骨颈骨折（因而很容易发生缺血性坏死）——故应采用内固定治疗。手术指证记忆：一老一小，合并症，不怕外展怕内收。1）内收型骨折和有移位的骨折（为什么？——难以用闭合复位使其变成稳定骨折）。2）65岁以上老年人的股骨头下型骨折（为什么？——股骨头的血循环已严重破坏，头的坏死发生率很高，再加上病人的全身情况不允许长期卧床，必须手术！）。3）青少年股骨颈骨折（为什么？——通过手术尽量达到解剖复位）。4）由于早期误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎者。2.股骨干骨折1定义：部位：指转子下，股骨髁上的一段骨折。2临表：大腿肿胀皮下瘀斑。3并发症1.损伤邻近的血管神经2.休克：单一股骨干骨折因失血量较多，4治疗1.非手术疗法：（考点）1小于3岁儿童——垂直悬吊皮肤牵引；2大于3岁儿童——手法复位，小夹板固定3成人——股骨髁上持续骨牵引目前非手术疗法基本上仅适用于儿童。 注意！A.3岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引。儿童的股骨干骨折多采用手法复位、小夹板固定，皮肤牵引维持方法治疗。B.较小的成角畸形及2cm以内的重叠是可以接受的。（为什么？儿童骨的再塑能力强，随着生长发育，逐渐代偿，至成人后可不留痕迹）2.手术指征：1非手术疗法失败； 2有合并症：合并神经血管损伤；3同一肢体或其他部位有多处骨折；切开常以股骨脊作为复位标志。 4老年人骨折，不宜长期卧床；病理性骨折；5陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；6无污染或污染很轻的开放性骨折。3.手术方法：切开复位加压钢板螺丝钉内固定，或切开复位髓内钉固定。4成人股骨干骨折，并有足背及胫动脉搏动细弱，其首选的治疗方法是（切开复位内固定。3胫骨平台骨折重要补充！解剖知识：胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台，有两个微凹的凹面，并有内侧或外侧半月板增强凹面，与股骨髁的相对面形成运动轨迹，并增加膝关节的稳定性。1定义：与股骨下端接触的面为胫骨平台。2临表 ；部位：胫骨平台3治疗:目的是恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动。1非手术治疗2手术治疗4胫腓骨骨折1解剖一、解剖概要（本节重点！与并发症密切相关！）：1.与好发部位有关：胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1／3交界处，变成四边形。2.与骨折类型有关：由于整个胫骨均位于皮下，骨折端容易穿破皮肤，成为开放性骨折。三棱形和四边形交界处是骨折的好发部位。3.与骨折后并发症有关极端重要1）创伤性关节炎：胫骨上端与下端关节面是相互平行的。若骨折对位对线不良，使关节面失去平行，改变了关节的受力面，易发生创伤性关节炎。2）下肢缺血坏死——胫骨上1／3骨折，可致胫后动脉损伤，引起下肢严重血循环障碍; 3）骨筋膜室高压——胫骨中1／3处小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。4）延迟愈合——胫骨下1／3，胫骨的营养血管从胫骨干上、中1／3交界处进入骨内，在中、下1／3的骨折使营养动脉损伤，供应下1／3段胫骨的血循环显著减少；同时下1／3段胫骨几乎无肌附着，由胫骨远端获得的血循环很少，因此下1／3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。5）损伤神经：在腓骨颈，有腓总神经由腘窝后、外侧斜向下外方，经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。记忆：上腘动脉，中骨筋膜室，中下骨不连。二、并发症——与解剖概要密切相关。1.开放性骨折——整个胫骨均位于皮下，骨折端容易穿破皮肤；2.创伤性关节炎——两关节面失去平行，改变了关节的受力面3.上1／3段骨折——胫后动脉损伤，引起下肢严重血循环障碍，甚至缺血坏死。4.中1／3骨折——小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。骨筋膜室高压，导致肌缺血坏死，后期成纤维化，将严重影响下肢功能。5.下1／3段骨折——愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。由胫骨远端获得的血循环很少6.腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。内胫外腓：所以腓神经容易损伤。记忆：内尺外桡，决定外易损伤。故桡神经和腓神经比较容易损伤；3治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。1非手术治疗2手术治疗4脊柱和骨盆骨折　　（四）脊柱和骨盆 　　1.脊柱骨折　　　　　　　　　　（1）分类（2）临床表现 　（3）影像学检查　　（4）急救搬运方法　　（5）治疗　　2.脊髓损伤　　　　　　（1）脊髓损伤的分类　　（2）临床表现及诊断　　（3）治疗　　3.骨盆骨折　　（1）临床表现及诊断　　（2）常见的并发症　　（3）治疗1.脊柱骨折1分类：（一）胸腰椎骨折的分类　1.单纯性楔形压缩性　　前柱　　稳定　　2.稳定性爆破型　　前柱+中柱　　稳定　　3.不稳定性爆破型　　前柱+中柱+后柱　　不稳定　　4.Chance　　椎体水平撕裂　　不稳定　5.屈曲－牵拉型损伤　　前柱因压缩力量而损伤，　中、后柱因牵拉张力而损伤　　不稳定　　6.脊柱骨折－脱位　　前柱+中柱+后柱；车祸现场。脊椎沿横面产生移位　　不稳定，极严重，脊髓损伤难免，预后差。（二）颈椎骨折的分类（总体分为3类：屈曲——垂直——过伸）1.屈曲型损伤:前柱压缩、后柱牵张损伤的结果。2.垂直压缩所致损伤:第一颈椎双侧性前、后弓骨折：又名Jefferson骨折CT检查最为清楚，可以清晰地显示骨折部位、数量及移位情况临表胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难2病史部位：最常发生在脊柱稳定部分和活动部分交界处，如胸腰段（胸11,12～腰1,2）最多见。胸腰段脊柱（T10～L2）处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处。病因：暴力是引起胸腰段骨折的主要原因，最常见的是高处跌落。4病例脊柱骨折=严重外伤史+局部疼痛（不能动了）5辅助X线摄片是首选检查，6脊髓损伤程度分类脊髓震荡：伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。7急救搬运方法 （超级热点，极端重要！而又极其简单！）固定住胸部腰部，大腿 小腿处；8治疗1.抢救生命——有严重多发伤者。2.复位固定——有骨折脱位的应尽快复位固定，以恢复脊椎的原状。3.手术解除脊髓压迫——有脊髓压迫者，把保证脊髓功能恢复作为首要问题。指征：①颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁；②影像学检查显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；（常考）③截瘫平面不断上升；④手法复位不满意。微信号：med66_cdel4.积极防治并发症。有神经症状和有骨折块挤入椎管内者：不宜复位。宜2脊髓损伤1分类 定义预后脊髓震荡最轻微的脊髓损伤可完全恢复。脊髓挫伤与出血为脊髓的实质性破坏预后极不相同脊髓断裂脊髓断裂后恢复无望预后恶劣脊髓受压骨折移位碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓时间短：可完全恢复时间长：很困难记忆：震荡迅速恢复，断裂彻底无望；受压可能恢复，挫伤预后不同2临表基本概念名称部位具体截瘫胸腰段脊髓下肢运动和感觉障碍；四瘫（四肢瘫痪）颈段脊髓损伤双上肢，双下肢都出现神经功能障碍硬瘫（痉挛性瘫痪）支配肢体上运动神经元损伤肌张力增高腱反射亢进病理反射阳性软瘫（迟缓性瘫痪）支配肢体下运动神经元损伤肌张力下降腱反射减弱病理反射阴性上下颈髓上：C1—C4下：C5—C8 上下胸髓上：T1—T4下：T5—T8 脊髓休克 各个严重的脊髓损伤，受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。脊髓圆锥损伤会阴部会阴部感觉缺失，括约肌功能丧失——大小便失禁马尾神经损伤第2腰椎以下骨折脱位受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。运动感觉障碍，括约肌功能丧失脊髓半切综合征Brown-Sequard征。常见于脊髓髓外肿瘤损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。 3并发症1呼吸衰竭与呼吸道感染：是颈脊髓损伤最严重的并发症。2泌尿生殖道的感染和结石：由于括约肌功能丧失，病人因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石。微信.号：med66_cdel3褥疮：截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥逐渐发生神经营养改变，皮肤出现坏死，称为褥疮。褥疮最常发生的部位为骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等处。4体温失调：颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了适应能力，常易产生高热，可达40℃以上。4治疗1.减轻脊髓水肿和继发性损害。甲泼尼龙冲击疗法，只适用于受伤后8小时以内者。2手术治疗 手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。3.骨盆骨折——重要的是继发出血可能会导致致命性休克！1定义：2病史：除骨盆边缘撕脱骨折和骶尾骨骨折外，都有强大外伤史，如车祸、高空坠落等。3临表因有严重多发伤，常见有血压低、休克等。体征：骨盆挤压分离实验+双下肢不等长+会阴部淤斑会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。4诊断1病史：强大外伤史，如车祸、高空坠落2症状：全身症状较重（影响生命体征的一些症状。）3体征：骨盆挤压分离实验+双下肢不等长+会阴部淤斑。4合并：后尿道损伤+休克5病例：强大外伤史（车祸、高空坠落）+后尿道损伤+休克+骨盆挤压分离实验+双下肢不等长+会阴部淤斑====骨盆骨折6并发症1休克：骨盆骨折最易并发出血型休克；2尿道：最常见是后尿道损伤。膜部尿道损伤。3腹膜后血肿：骨盆附近有丰富动静脉丛—骨折引起广泛出血—沿腹膜后间隙蔓延—形成巨大血肿—出现血压下降，血肿刺激神经——腹痛，腹胀。 4神经损伤：多在骶骨骨折时发生，主要是腰骶神经丛和坐骨神经易受伤。记忆：血管，神经，直肠，尿道。7治疗——首先处理的不是骨折本身，而是抗休克——救命！1.监测血压（不是套话！非常重要！）2.建立输血补液途径。骨盆骨折可伴有盆腔内血管损伤，输液途径不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部。1合并休克2合并后尿道损伤——留置导尿管。8区别：脊柱骨折后凸畸形，骨盆骨折下肢不对称。5关节脱位（汤以恒）7.18　　（五）关节脱位 　　1.肩关节脱位1）临床表现与诊断2）复位方法　　2.肘关节脱位　　临床表现　　3.桡骨头半脱位1）好发年龄及发病机制2）临床表现与诊断3）治疗4.髋关节脱位1）分类及临床表现2后脱位的并发症3后脱位的治疗　　最重点是什么？　　各关节脱位的典型病史和症状——关键词记忆法。　　最难点是什么？　　髋关节脱位的分类——表格简化记忆法。1总论1最重点：各个关节脱位的典型病史和症状————关键词记忆法。2最难点是：髋关节脱位分类————表格简化记忆法。3解剖：肩关节：肘关节：尺骨，桡骨，肱骨构成肘关节。髋关节：股骨头，髋臼构成； 肩关节脱位肘关节脱位桡骨头半脱位髋关节脱位类型前脱位：喙突下脱位后脱位向桡侧脱位多。后脱位最常见。特征Dugas征（+），方肩：健侧手托住患侧前臂，头部向患侧倾斜关节畸形—弹性固定——肘后空虚——三角失常 暴力手掌着地受伤跌倒手掌着地伤被牵拉史强大的外伤史，人群 5岁下的小儿 治疗Hippcrates法（足蹬法）三角巾悬吊不用麻醉不固定必须麻醉Allis法2肩关节脱位——特殊体征和特殊复位法。二特1定义：四种脱位以前脱位最多见，喙突下脱位是最多见的前脱位。2病史：有跌倒时手掌撑地外伤病史，肩部出现外展外旋。3临表1特殊姿势：健侧手托住患侧前臂，头部向患侧倾斜——肩关节脱位。对比：健侧手托患侧肘，头部向患侧倾斜———锁骨骨折2特有体征：Dugas（杜加）征阳性，方肩：1Dugas征（—）：在正常情况下将手搭到对侧肩部，肘部可以贴近胸膛，为Dugas征阴性。2Dugas征（+）：有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。4辅助：X线检查：不仅能做出诊断，而且还能分型及了解有无合并骨折。最常见的为肱骨大结节骨折。5病例：肩关节前脱位===手掌着地受伤+健侧手托付患侧肘部+Dug征(+)6鉴别肩脱杜加方肩，锁断沉肩斜颈解释：外展外旋，方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，Dugas（杜加）征阳性。7治疗：1复位：最常用的是手法复位为主。外固定为主。2特殊的手法复位：俗称足蹬法。Hippcrates法。左肩脱位用左脚；右肩脱位用右脚。可以感到弹跳和响声——复位成功。2.肘关节脱位1病史：1部位：后脱位最常见。2病因：有外伤史，以跌倒的手掌着地致伤最为多见2临表：1特有体征：肘后三角失去正常关系肘关节脱位的特有体征。（考点）解释肘后三角：自己摸下，肱骨的内上髁，外上髁，尺骨的鹰嘴，当上臂屈曲90时，呈等腰三角，伸直时在一条线上。2临表：关节畸形——弹性固定——肘后空虚——三角失常3病例：跌倒手掌着地+肘后空虚+肘后三角失常==肘关节脱位4治疗：以长臂石膏固定于屈肘90°位，再用三角巾悬吊2～3周。3.桡骨头半脱位1特殊：人群：儿童好发。——原因是环状韧带发育不成熟；2定义：1尺骨和桡骨两块骨——易拉开，所以环状韧带固定;2一旦小儿的前臂被提拉——桡骨头即向远端滑移；恢复原位时，环状韧带的上半部来不及退缩，卡压在肱桡关节内，称为桡骨头半脱位。向桡侧脱位多。3病史桡骨头半脱位多见于是5岁以下的小儿， 因为还没有发育好。穿时衣服 不要拉着手做切线运动。4诊断1有上肢被牵拉史。2X线检查阴性。因为是半脱位。5病例桡骨头半脱位=（妈妈拉儿子）5岁以下小儿+被牵拉史+哭闹6治疗1手法复位：不用麻醉。不用固定2复位成功标志：可有轻微的弹响声，肘关节旋转屈伸活动正常。3小儿肯用手来取物，说明复位。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。

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