汤以恒临床执业医师泌尿系统核心考点-尿路结石/慢性肾衰竭

泌尿系统知识点零碎，且各疾病之间症状有相似之处，鉴别较困难。该系统在外科中属于较难内容，但对于每个考生而言都是难点，所以首先要心中有数，保持良好心态——只要功夫做到位，击破难点心无畏。下面针对泌尿系统的特点给出以下3点指导：1.明确疾病概念部分考生对某些常考、易混的疾病概念仍未做到真正理解，导致做题无从入手。如：急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、急性肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎；慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾炎等。具体区分如下：（1）急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎：是肾盂黏膜及肾实质的急、慢性感染性疾病，主要是大肠杆菌的感染。其与大叶性肺炎一致，均是细菌导致的炎症。（2）急性肾小球肾炎、急性肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎是指一个疾病，急性肾炎是简称，毛细血管内增生性肾小球肾炎是病理名称；同理，慢性肾炎是慢性肾小球肾炎的简称。急、慢性肾炎是以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为临床特点的疾病，病因不明，目前认为：①急性肾炎是链球菌引起的上呼吸道感染所诱发的免疫反应；②慢性肾炎与急性肾炎之间无肯定的关联，它可能是由于各种细菌、病毒或原虫等感染通过免疫机制、炎症介质因子及非免疫机制等引起本病。2.注意易错易混知识点的鉴别例题：男，28岁。工地高处坠落，致骨盆骨折，发生排尿困难，尿潴留，会阴部肿胀，导尿管不能插入膀胱。最可能的诊断是A.尿道膜部损伤B.尿道球部损伤C.膀胱损伤D.直肠损伤E.输尿管损伤【正确答案】A【答案解析】骨盆骨折——后尿道损伤——膜部损伤；骑跨伤——前尿道损伤—球部损伤。3.掌握重点章节知识点的表格总结内容（1）慢性肾衰竭：作为泌尿系统的压轴章节，是最重要的章节，属每年必考内容，多为A2或A3/4型题，以下表格须牢记：CRF（慢性肾衰）分期※注：国际公认的K/DOQJ指南，按照肾小球滤过率（GFR）的水平分为5期。（2）其他重点内容：①尿路结石的临床表现及非手术疗法、手术疗法的适应证；②肾结核药物治疗及手术方法（肾切除术、保留肾组织的肾结核手术、挛缩膀胱的手术治疗等）的适应证；③***增生的临床表现、检查方法和手术治疗适应证；④肾癌、膀胱癌的典型表现和治疗方法；⑤前尿道和后尿道损伤的鉴别；⑥各种泌尿系感染的典型表现及治疗措施。总结：理解为先，各个击破，重复学习，养成归纳总结和做标记、勾画的好习惯。泌尿系统分值比例及学习安排1慢性肾衰竭“慢性肾衰竭”属于临床医师考试泌尿系统压轴内容，这个知识点基本每年必考。今天我们一起来看看环球网校的“汤神”汤以恒老师是怎么讲解的这个知识点的。慢性肾衰竭无论是临床执业医师还是临床助理医师，都是很重要的知识点，水电解质酸碱平衡失调也为执业和助理医师必须掌握的内容。为了帮助大家记忆，我们将此部分内容简化，帮助大家更好的理解。这段内容解释如下：各种原因引起的肾脏终末期病变，都会引起体内水、电解质和酸碱平衡紊乱。此时各种电解质如何变化经常使得考生头疼，升高的电解质有血钾、磷、镁，而在人体中钙磷乘积是一定的，所以磷升高，钙就会降低。汤老师总结了口诀：美（镁）菱（磷）冰箱价（钾）钱高！有了这样的简单的记忆方法，泌尿系统这个较难的系统是不是就很容易记忆了？更多精彩口诀和记忆方法，请登录环球网校学习临床执业医师和临床助理医师《泌尿系统》相关课程。附：官方教材内容水、电解质酸碱平衡失调（1）水：慢性肾衰竭患者可有水潴留但也有脱水者。肾小管浓缩功能受损时，患者可有夜尿增多，排出的是低渗尿。当肾小球普遍严重受损时滤过减少、出现少尿。总之，慢性肾衰竭患者对水的调节能力很差，要密切观察患者液体出入量及病情变化，以作出适当的处理。（2）钠：正常肾脏有保存钠的功能，当肾功能受损时此功能亦受影响，故对慢性肾衰竭患者除非有水钠潴留情况外，不必严格限制钠的入量。（3）钾：晚期肾衰竭患者多有血钾增高，尤其是少尿、代谢性酸中毒、用药不当及处于高分解状态等患者，可以出现致命的高钾血症。（4）钙磷平衡失调：慢性肾衰竭患者排磷减少致血磷升高、肾脏产生活性维生素D3的功能减退，均致血钙降低。高磷、低钙血症降低刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，发生继发性甲状旁腺功能亢进。（5）镁：当肾小球滤过率低于30ml/min时，可以出现高镁血症，有食欲缺乏、嗜睡等表现，故要注意与慢性肾衰竭的非特异表现鉴别。（6）酸碱平衡失调：肾功能减退，排出酸性物质减少、肾小管泌氢和泌NH^{4+能力下降致血浆中HCO3-浓度下降出现代谢性酸中毒。当酸中毒时体内多种酶活性受抑制时，患者可有严重临床表现，出现呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。2尿路结石尿路结石无论是临床执业医师还是临床助理医师，都是很重要的知识点，尿路结石的治疗也为执业和助理医师必须掌握的内容。为了帮助大家记忆，我们将此部分内容简化，帮助大家更好的理解。这段内容解释如下：不同结石的治疗措施是不同的，汤老师总结的这张表格是上路结石中最重要的，他也在右上角标注了三个五角星以提示其重要性。根据结石的直径和部位的差异，有5种不同的处理措施与之对应。有了这样的简单的记忆方法，泌尿系统这个较难的系统是不是就很容易记忆了？更多精彩口诀和记忆方法，请登录环球网校学习临床执业医师和临床助理医师《泌尿系统》相关课程。附：官方教材内容上尿路结石的治疗1.非手术治疗结石＜0.6cm，光滑，无梗阻及感染、纯尿酸结石或胱氨酸结石，应试行药物排石及溶石治疗。饮水治疗：增加饮水量，保持尿液量在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物质的浓度，控制结石生长并有机械性冲洗作用，有利于结石排出。饮食调节：草酸钙结石应限制高钙饮食（如奶类和巧克力等）和高草酸饮食（如浓茶、西红柿、菠菜和芦笋等），少食高糖、高动物蛋白及高脂肪饮食。尿酸结石应避免饮酒、禁食动物内脏和高嘌呤食物。调节尿液pH值：口服枸橼酸钾、碳酸氢钠等碱化尿液，有利于尿酸和胱氨酸结石的溶解和消失。口服氯化铵使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。控制感染：结石伴有感染或感染性结石应根据尿培养阳性细菌选用有效的抗生素治疗。纯尿酸结石的治疗：调节饮食、碱化尿液及口服别嘌呤醇有较好的治疗效果。中西医结合：中药和针灸对结石排出有促进作用，常用单味中药有金钱草或车前子等。针刺穴位肾俞、膀胱俞、三阴交等。肾绞痛治疗：以解痉止痛为主，如注射阿托品、哌替啶，同时应用钙通道阻滞剂、吲哚美辛、黄体酮等。2.体外冲击波治疗（ESWL）适用于肾、输尿管上段≤2cm的结石。结石过大常需分次碎石，间隔时间必须不少于10～14天。但结石远端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、急性尿路感染等应为碎石禁忌证。或因过度肥胖不能聚焦、肾位置过高、严重骨关节畸形致结石难以定位，也不适宜采用ESWL治疗。若击碎之结石堆积于输尿管内形成“石街”，患者会出现疼痛或不适，有时还可合并感染和肾功能受损等并发症。3.经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内通道，放入肾镜，直视下取石或碎石。取石后安置肾造瘘管引流尿液。适用于≥2cm的肾盂结石，部分肾盏结石及鹿角形结石。对结石远端尿路梗阻、肾内残余结石或结石质硬、复发结石、有活跃代谢性疾病及需再次手术者尤为适宜。还可与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石。有凝血机制障碍、对造影剂过敏、过于肥胖穿刺针不能达到肾内或脊柱畸形者不宜采用此法。并发症有肾实质撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、动静脉瘘、损伤周围脏器等。4.输尿管镜取石或碎石术（URL）适用于中、下段输尿管结石、平片不显影结石、因肥胖、结石硬、停留时间长和经ESWL治疗后并发（石街）等患者，经尿道置输尿管镜直达结石部位，直视下用激光、超声或气压弹道击碎结石。下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲等不宜采用此法。结石过大或嵌顿紧密，可造成手术困难或失败。内镜治疗并发症有输尿管黏膜下损伤、假道、穿孔、撕裂、感染等，远期可有输尿管狭窄、闭塞或逆流等。5.腹腔镜输尿管取石术适用于输尿管结石＞2cm；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。手术途径有经腹腔和经后腹腔两种。手术时需用导尿管排空膀胱及鼻胃管胃肠道减压，以利于手术。取石后要安置双“J”管于输尿管腔内引流尿液。6.开放手术在上述治疗失败或无条件进行上述治疗方法时，可采用开放手术治疗。根据结石部位、大小、复杂程度、患肾功能等可选用输尿管切开取石术、肾盂或肾窦切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术或肾切除术。〖环球网校版权所有，转载务必注明出处，违者将追究法律责任〗}

这个知识点基本每年必考