体格检查—叩诊

胸部叩诊：胸部叩诊包括对比叩诊、肺界叩诊和肺下界移动度。
1.
对比叩诊：主要检查有无异常叩诊音。从第2肋间开始，左右对比，上下对比，自上而下，逐个肋间进行叩诊。叩诊肩胛间区时扳指与脊柱平行。正常肺野叩诊呈清音。心肺及肝肺交界处叩诊呈浊音，肝脏和心脏部位叩诊呈实音，胃泡区叩诊呈鼓音。叩诊肺野时若出现浊音或实音、过清音、鼓音，则为叩诊音异常。
（1）
浊音或实音：见于肺大面积含气量减少或不含气的病变，如大叶肺炎、肺不张、肺肿瘤等；胸膜增厚或胸腔积液（实音）等。
（2）
过清音：见于肺含气量增多的情况，如肺气肿、肺充气过度（哮喘发作）
（3）
鼓音：常见于气胸，偶见于靠近胸壁的直径＞3~4cm的空洞或空腔。
2．肺界叩诊：通常检查锁骨中线和肩胛线上的肺下界。叩诊音由移向浊/实音时为肺下界。
（1）正常肺下界：右锁骨中线第6肋间、左右腋中线第8肋间、左右肩胛下角线第10肋间，体型瘦长者可下移1个肋间，体型肥胖者可上移1个肋间。左锁骨中线上因有心脏影响，不检查肺下界。
（2）肺下界异常：肺下界上移见于肺不张、胸腔积液、膈肌瘫痪、肝脏肿大等。单侧肺下界下移常见于气胸，双侧下移常见于阻塞性肺气肿。
3．肺下界移动度：先于平静呼吸时扣出肺下界，然后嘱患者深吸气后屏气，同时向下叩诊，清音转为浊音作一标记。恢复平静呼吸，然后再深呼气后屏气，自肩胛下角下方始向下叩诊至浊音，标记。两标记之间的距离即为肺下界移动度。正常为6~8cm。肺下界移动度减少见于多种肺实质和肺间质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等

心脏叩诊：心脏浊音界可基本反映心脏的实际大小和形状。应熟悉正常心脏浊音界的范围及心界各部的组成。
1．
检查方法：如被检查者为坐位，检查者扳指与心外缘平行。从心尖搏动最强点所在肋间的外侧2cm处开始叩诊，其余各肋间可从锁骨中线开始。心尖搏动不能触及时一般从第5肋间开始。右侧从肝上界上一肋间开始，均向上扣至第2肋间。扳指每次移动的距离不超过0.5cm，叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏相对浊音界。叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离，精确到0,5cm，并记录。同时记录左锁骨中线距前正中线的距离。
2．
心浊音界增大及形状改变
（1）
左室扩大：心浊音界向左下扩大（主动脉型心或靴型心）。见于高血压、主动脉瓣病变。
（2）
右室扩大：右室显著增大时心浊音界向左扩大，多见于肺心病。
（3）
左右心室扩大：心浊音界向两侧扩大，左界向左下扩大。见于扩张型心肌病。
（4）
左房扩大合并右室扩大：胸骨左缘第3肋间膨出（二尖瓣型心或梨形心）。见于二尖瓣狭窄。
（5）
心包积液：心界向俩测扩大，且髓体位改变。坐位时心界向两侧扩大，心底部基本正常，呈烧饼样，卧位时心底部扩大。
3．
胸膜、肺、纵膈及腹腔疾病对心浊音界的影响：左侧肺部或胸膜病变时，可造成左侧胸部叩诊呈浊音、实音或鼓音的变化，心界不能扣出。

腹部叩诊
1．
全服叩诊：腹部叩诊以鼓音为主。鼓音区缩小见于肝脏极度肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水；鼓音区扩大见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔。
2．
肝脏叩诊：自上至下沿右锁骨中线叩诊，叩诊呈浊音的肋间为肝上界。肝下界：自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊至出现浊音或肋下缘。正常上界为肝肺相对浊音界，下界不如触诊准确。肝浊音界扩大的意义同触诊。肝界明显缩小或消失见于胃肠穿孔（膈下积气）人工气腹等。
同时检查肝区叩痛，叩痛阳性提示炎症或者肝脏急剧肿大。
3．
脾脏叩诊：正常脾脏位于左腋中线9~11肋间范围内，长度为4~7cm，前界不超过腋前线，脾浊音界扩大的意义同触诊。脾界缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。
4．
移动性浊音：检查时先让被检查者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直至出现鼓音，叩诊扳指不动，嘱被检查者右侧卧，再次叩诊该部位变为鼓音即为移动性浊音。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可在右侧卧位的情况下，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊扳指不动，再次叩诊该部位变为鼓音，向右侧继续叩诊呈鼓音，则确定为移动性浊音阳性。临床意义为腹腔存在游离液体，且液体量超过1000ml。
5．
肾区（肋脊角）叩击痛：检查时被检者采取坐位或侧卧位，医师用左手掌平放在其肋脊角处，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎。
6．
膀胱叩诊：用来判断膀胱的膨胀程度，在耻骨联合上方由上而下进行叩诊。膀胱空虚时该部位叩诊呈鼓音，膀胱充盈时该区叩诊呈圆形浊音区。排尿后仍为浊音提示尿潴留。

嘉言师兄临床思维训练营-2期

¥0

去领取​