实践技能消化系统病例分析（十二）病例讲解

今天我们讲一下上次的病例。

男性，45岁。上腹痛3天伴呕吐。急诊就诊。
3天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心、呕吐物为胃内容物和胆汁，呕吐后腹痛不能缓解，逐步蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少、色黄，体重减轻约2KG。既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。
查体：T 38.9度，P 109次/分，R 21次/分，BP80/50mmHg
,一般情况差，烦躁不安，皮肤湿冷，心率109次/分，全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。未及包块，肝脾未触及。移动性浊音阳性，肝肾区无叩痛。肠鸣音减弱。
辅助检查：血 WBC 21.3×109/l，中性粒细胞90%，血淀粉酶122U/L（酶偶联法)，尿淀粉酶323U/L（酶联法），血糖14.5mmol/l,血钙1.48mmol/l。腹部平片下未见膈下游离气体，腹部增强CT提示急性胰腺炎，心电图显示正常。

分析步骤：

初步诊断及诊断依据
初步诊断：重症急性胰腺炎
诊断依据：
1.饮酒后出现上腹绞痛，蔓延至全腹，伴恶心、呕吐，停止排气排便，尿量少。
2.T38.9度，血压低，一般情况差，皮肤湿冷，心率快，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。
3.血WBC数和中性粒细胞比例增高，血糖增高，血钙低。腹部增强CT胰腺有渗出及坏死改变。由于就诊较晚，病情较重，目前血尿淀粉酶不能作为诊断依据。
（二）鉴别诊断
1.消化性溃疡急性穿孔 一般有溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线检查发现膈下有游离气体等可资鉴别。与该患者不符合。
2.急性胆囊炎和胆石症 常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶可轻度升高。腹部B超、CT可明确诊断。该患者不支持。
3.心肌梗死 一般有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。该患者不符合。
4.急性肠梗阻 腹痛为阵发性，呕吐，腹胀，无排气，肠鸣音亢进，有气过水声，可见肠型。腹部X部可发现液气平面。该患者不符合。

（三）进一步检查
1.C反映蛋白（CRP）在胰腺坏死时CRP明显升高，有助于检测与评估急性胰腺炎的严重程度。
2.血清脂肪酶 多在起病24-72小时后开始上升，持续7-10天，对就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，并且特异性也较高。该患者由于就诊较晚，血尿淀粉酶均无法作为诊断依据，血清脂肪酶升高有助于确诊。
3.监测血、尿淀粉酶变化。
（四）治疗原则
1.内科治疗
（1)应转入重症监护病房（ICU）监护：针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。如密切监测血氧、血压、尿量等。
（2）维持水、电解质平衡，保持血容量：该患者有休克表现，应给予鲜血、白蛋白或血浆代用品。
（3）营养支持：酌情采用全胃肠外营养或进行肠内营养。
（4）抗菌药物：如亚胺培南或喹诺酮类等，并联合应用对厌氧菌有效的药物（如甲硝唑）。
（5）抑制胰液分泌：首选生长抑素。首剂100μg静脉滴注，持续3-7天。
2.中医中药
3.必要时外科治疗如坏死组织清除加引流等。