实践技能消化系统病例分析（十三）病例讲解

我们来讲一下昨天的这个病例题。
女性，23岁。间断腹泻、粘液脓血便2年，加重2周。
患者2年前无明显诱因出现腹泻，大便3-4次/天，为不成形便，可见粘液脓血。伴间断左下腹隐痛，疼痛无放射，排便后可缓解。无恶心、呕吐、发热。曾在外院查粪便常规示红细胞、白细胞成堆。予诺氟沙星治疗2周无效。症状间断出现，未予规律诊治。2周来患者症状再次出现，大便3-4次/天，可见脓血便，伴左下腹痛、里急后重，无发热。否认疫水接触史，无药物过敏史。

查体：T 36.8度，P 78次/分，神志清楚。贫血貌，巩膜无黄染，结膜苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，左下腹压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，未及包块，肝脾未触及。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。


辅助检查：血常规检查：WBC 10.3×109/l,Hb 89g/l.
粪常规检查：黄色稀便，WBC成堆，RBC 10-20个/HP,便培养未见致病菌。钡灌肠显示左半结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影，结肠袋消失。



分析步骤：
（一）初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1.溃疡性结肠炎。
2.慢性复发型，左半结肠炎，轻型活动期。
诊断依据：
1.青年女性，慢性病程。
2.慢性腹泻，粘液脓血便，伴间断左下腹隐痛，曾予诺氟沙星治疗2周无效。
3.贫血，左下腹压痛。
4.辅助检查 血常规检查：WBC 10.3×109/l,Hb 89g/l。粪便常规检查：黄色稀便，WBC成堆，RBC 10-20个/HP,便培养未见致病菌。钡灌肠显示左半结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影，结肠袋消失。
（二）鉴别诊断
1.慢性细菌性痢疾 便培养未见致病菌，抗菌药物治疗无效，可排除。
2.血吸虫肠病 本患者无疫水接触史，可除外。
3.克罗恩病 可有腹泻但脓血便多见，病变呈节段性分布，多见瘘管、肛周病变、腹部包括。X线肠造影检查可见纵行溃疡，鹅卵石样改变，病变间黏膜正常。本患者临床表现不符。
4.大肠癌 本患者钡灌肠检查未见大肠癌征象，故可除外。


（三）进一步检查
1.结肠镜及活检 进一步明确诊断。
2.查血ESR、CRP 了解病变活动情况。
3.肝、肾功能及电解质等生化检查 了解全身状况。

（四）治疗原则
1.一般治疗 充分休息，流质饮食或富营养、少渣饮食。纠正水、电解质平衡紊乱。
2.氨基水杨酸制剂（柳氮磺吡啶或5-ASA）
3.如病变不能控制可予糖皮质激素或免疫抑制剂。

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