实践技能消化系统病例分析（十二）病例分析

2019-01-25 13:06 1809浏览 3回答

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1楼 · 2019-01-25 13:38.采纳回答

今天讲一下昨天的病例题。

女性，62岁，排便次数增多，大便带血2个月。
患者2个月前无明显诱因大便次数增多，4-6次/日，暗红色稀糊便，时有右侧腹痛，不放射，能忍受，伴肠鸣，与进食无关，排气后缓解，近来感到头晕、乏力、无呕吐，腹稍胀。发病来无发热，进食尚可。无尿急、尿频。2个月来体重减轻2kg.既往体健，家族史无特殊。
查体：T37.3度，P 78次/分，R 18次/分，BP 130/90mmHg.慢性病容，神志清，皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无异常。腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波，无压痛、无肌紧张、肝脾未触及。右侧腹部可触及一肿块约3cm×3cm大小，活动度差，质较硬，轻压痛，边界不清，无移动性浊音，肠鸣音稍亢进，直肠指诊为及明显肿物。
辅助检查：大便隐血（-），血常规：WBC 6.4×109/L，Hb 98g/l。尿常规未见异常。

分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：本例患者经阅读病例分析后初步诊断为结肠癌，并发失血性贫血和轻度不全肠梗阻。

诊断依据：
（1）排便习惯改变，便次增多，时有腹痛伴肠鸣，提示大肠疾病。
（2）大便稀糊状，暗红色，是胃肠道肿瘤出血的征象。
（3）右侧腹可扪及肿块，活动差，质硬，轻压痛，边界不清，为腹内肿瘤之体征。
（4）腹部稍隆起，肠鸣音稍亢进，是不全肠梗阻的表现。

2.鉴别诊断
（1）结肠炎症性疾病：包括溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等，可有便次增多及脓血便的表现，应鉴别。
（2）结肠息肉：也有出血，使大便带血。

3.进一步检查
（1）腹部X平片和钡剂灌肠造影：观察有无肠梗阻，了解结肠肿瘤的部位和范围，了解整体结肠的状况。
（2）结肠镜检查：取组织做病理组织，以明确病变性质。
（3）腹部B超或CT：用以观察有无肝或腹腔淋巴转移。

4.治疗原则
（1）若病理检查证实了结肠癌后，应行结肠癌根治术，右侧结肠癌可多做一期切除，回肠结肠吻合。
（2）若术前病理检查不能进行，可以考虑剖腹探查，术中可做快速（冰冻）病理检查。
（3）术后按病情考虑进行以辅助化疗为主的综合治疗，包括免疫、放射、中西医结合等方法。