实践技能消化系统病例分析（十六）病例讲解

女性，32岁。发热、盗汗伴腹痛3个月。
患者近3个月反复出现脐周痉挛性疼痛，多于进餐后加重，排便后缓解，自服头孢类抗生素，疗效不佳，每日排大便1-2次，粪便呈糊状，感午后低热（未测体温）、盗汗、乏力，体重下降约5KG，为进一步诊治入院。自发病以来，饮食减退，睡眠差，小便正常。
既往无结核病、胃肠疾病、糖尿病、肿瘤病史，无传染病史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。
查体：T 37.8度，P 90次/分，R 19 次/分，BP 100/70mmHg,无力体型，贫血貌，浅表淋巴结未触及。双肺未闻及啰音，心率90次/分，律齐。腹部平坦，高下腹压痛，无反跳痛，无触及腹部包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。
辅助检查：血**白 93g/l,血沉60mm/l，粪便镜检及隐性均阴性。结核菌素试验强阳性。
影像学检查：消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，结肠镜检查发现升结肠近回盲部黏膜充血、水肿，溃疡形成，镜下取活组织病理检查示结肠黏膜呈慢性炎，以淋巴细胞浸润为主。

（一）初步诊断及诊断依据
初步诊断：肠结核，贫血。
诊断依据：
1.肠结核
（1）青年女性，慢性病程。
（2）临床表现：腹痛、右下腹压痛，伴有低热、盗汗等结核毒血症状。
（3）辅助检查：血沉快。X线钡餐检查发现升结肠近回盲部有跳跃征；结肠镜检查发现升结肠近回盲部黏膜充血、水肿，溃疡形成，取活组织病例检查示结肠黏膜呈慢性炎，以淋巴细胞浸润为主。
（4）PPD试验强阳性。
2.贫血
（1）贫血貌
（2）血**白93g/l
(二)鉴别诊断
1.克罗恩病 无结核毒血症表现及其结核菌感染的证据。病变多见于回肠末端，且呈节段性分布。无干酪性肉芽肿形成是其特征性病理改变。若诊断困难可行抗结核试验治疗。
2.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 既往有相应感染病史。常见脓血便。粪便常规或孵化检查发现有关病原体。结核镜检查及活检有助于鉴别诊断。
（三）进一步检查
1.应短期复查结肠镜，活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分支杆菌具确诊意义。
2.必要时可行抗结核治疗，如抗结核治疗（2-6周）有效，可作出肠结核的临床诊断。
（四）治疗原则
1.休克与营养 是治疗的基础。
2.抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键。
3.对症治疗 腹痛可用抗胆碱能药物。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。维持水、电解质与酸碱平衡。

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