实践技能消化系统病例分析（十七）病例讲解

*性，43岁。腹胀、腹痛2个月。
患者2个月前淋雨后出现腹胀，为持续性，逐渐加重，*脐周隐痛，感午后低热，自服“抗感冒和助消化药”无效。自发病以来，饮食、睡眠可，粪便1-2次/分，呈糊状，无粘液脓血，小便正常，体重无明显变化。既往无结核病、胃肠疾病、慢性肝病、心血管疾病及肿瘤病史。无药物和食物过敏史，无外伤手术史。
查体：T 37.5度，P 100次/分，R 18次/分，BP 90/60mmHg.一般情况可，双肺查体无异常，心率 100次/分，律齐，腹膨隆，触诊腹部柔韧感，全腹轻度压痛，反跳痛可疑，未触及腹部包块，肝脾未触及，肠鸣音活跃，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。
辅助检查：血Hb 118g/l,血沉 40mm/h,大便常规镜检及隐血试验均正常，结核菌素试验强阳性。腹水检查示腹水为草绿色，比重1.018，蛋白质含量37g/l，白细胞计数700×106/l，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性正常，腹部B超可见中等量腹水，X线胸部平片示：右*肺陈旧性结核改变。


（一）初步诊断及诊断依据
初步诊断：结核性腹膜炎
诊断依据：
1.中青年患者，慢性病程，有陈旧性肺结核。
2.以午后发热、腹痛、腹胀为主要表现，查体：腹壁柔韧感、腹部压痛、腹水征阳性。
3.血沉增快。腹部B超可见中等量腹水，腹水检查提示为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阳性。
4. PPD试验呈强阳性。
（二）鉴别诊断
1.腹腔恶性肿瘤 当有腹膜转移时可出现腹水。恶性腹水特点：以血性腹水更多见，腹水增长迅速。可通过腹水细胞学检查、腹部B超、CT、内镜等检查协助诊断。
2.肝硬化腹水 无并发症的肝硬化腹水呈漏出液改变。以肝功能损害和门脉高压为主要临*表现者，一般诊断不困难。当肝硬化合并自发性腹膜炎，可出现感染中毒症状和腹膜炎症状和体征，需与结核性腹膜炎进行鉴别。自发性腹膜炎的特点是腹水中性粒细胞增多，普通细菌培养阳性，抗结核药物治疗无效。
（三）进一步检查
1.诊断困难者，可给予抗结核试验治疗（2周以*），治疗有效则支持结核病的诊断。
2.诊断困难者，可行腹腔镜检查并作活检病理学检查。
（四）治疗原则
1.休息和营养是重要的辅助治疗措施。
2.抗结核化学治疗是关键，强调全程规律治疗。必要时，可考虑强化、联合治疗及适当延长抗结核的疗程。
3.可酌情放腹水，以减轻症状，减少或防止腹膜粘连。

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