实践技能消化系统病例分析（十九）病例讲解

今天，我们来讲一个昨天的病例题。

女性，45岁，间断少量便血3个月，肛门异物感1周。
患者3个月前开始，每当便秘或大便干燥期间，排便时粪便外常带血，有时便后滴鲜血，一般量不多，排便通畅后即好转。近一周来上述症状又出现，并伴有肛门异物和排便不尽的感觉。
查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常，血**白148g/l.
肛门直肠检查：肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。直肠指诊，直肠粘膜光滑、未及肿物、无触压痛。肛门镜检查，于齿状线上方可见静脉样团块，其中7点处团块大而松弛，11点处团块表面粘膜有破损、出血。


分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：根据病例材料分析后，初步诊断为内痔，伴有出血、脱垂。
诊断依据：
（1）典型的病史：无痛性血便，滴少量鲜血。
（2）肛门直肠检查所见：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表面粘膜有破损、出血。
2.鉴别诊断
（1）直肠癌，有便血、便不尽感等类似症状；直肠指诊有可能触及肿物，结肠镜检查可见菜花状或环形肿物。
（2）肛门直肠良性肿瘤，如直肠息肉等，亦可有无痛性血便，需鉴别。直肠指诊可能触及肿物，肠镜检查可见息肉。
（3）直肠粘膜脱垂，也可有粘膜脱出（部分脱出），一般较平滑，无静脉团块样物。
3.进一步检查
（1）乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：用以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤。
（2）实验室检查：血尿常规和肿瘤标志物等，以协助判断有无贫血、肿瘤。
4.治疗原则
（1）一般治疗：增加纤维性食物，保持大便通畅，防止便秘。
（2）止血治疗：如应用5%鱼肝油酸钠注射等。
（3）手术治疗：痔单纯切除术，必要时采用。

鉴别诊断UPUP
（1）直肠癌，有便血、便不尽感等类似症状；直肠指诊有可能触及肿物，结肠镜检查可见菜花状或环形肿物。
（2）肛门直肠良性肿瘤，如直肠息肉等，亦可有无痛性血便，需鉴别。直肠指诊可能触及肿物，肠镜检查可见息肉。
（3）直肠粘膜脱垂，也可有粘膜脱出（部分脱出），一般较平滑，无静脉团块样物。