实践技能泌尿系统病例分析（四）病例讲解

我们来讲一下昨天病例题。

男性，55岁，右侧间歇性腰痛伴血尿3个月。
3个月前，右侧腰部持续性胀痛，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。反复化验尿液有较多红细胞、白细胞，给予抗感染治疗。1个月前B超发现右肾积水，泌尿系平片未见异常。静脉尿路造影右肾中度积水，各肾盏呈囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”未作进一步检查。否认肝炎、结核等病史。
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+），右输尿管走形区平脐水平有深压痛。
辅助检查：血常规正常，尿PH值5.0，尿蛋白（+），RBC 30-50个/HP，WBC 2-4个/HP,血肌酐141μmol/l,尿素氮8.76mmol/l,尿酸596mmol/l(正常90-360mmol/l),肝功能正常，电解质无异常。24小时尿酸定量1260mg(正常<750mg)。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径为1.0-1.3cm。左肾未见明显异常，膀胱镜检查正常，右侧逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一1.6cm×1.0cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。

分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：右输尿管结石（尿酸结石），右肾积水，肾功能轻度受损。
诊断依据：
（1）右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史
（2）右肾区压、叩痛，右输尿管走形区有深压痛
（3）B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管L5水平有充盈缺损，上段输尿管扩张。
（4）血尿酸及尿酸均增高，尿PH值5.0
2.鉴别诊断
（1）输尿管肿瘤：多有无痛性肉眼血尿病史。
（2）阑尾炎：多有转移性右下腹痛。
（3）尿路感染：多伴有尿频、尿急、尿痛症状。
3.进一步检查
（1）CT检查：与输尿管肿瘤鉴别。
（2）输尿管镜检查：可明确诊断。
4.治疗原则
（1）B超定位下行ESWL治疗，若ESWL治疗失败，输尿管镜激光碎石取石。
（2）直接输尿管镜激光碎石取石。
（3）术后积累采取预防结石复发的措施。