【高频考点】2019年临床执业医师考试血液系统高频考点之输血
输血
输注血液成分的优点
1.高效
2.安全:不同血液成分携带病毒的几率也不相同,以白细胞zui大,血浆次之,红细胞zui小。
3.有效保存:全血保存过程中血液成分(如血小板、不稳定凝血因子等)活性将很快丧失,发生了“保存损害”,同时增加了钾离子。
4.保护血液资源
常用血液成分特性
1.红细胞
(1)悬浮红细胞:目前zui常用的血液成分
(2)洗涤红细胞:特点是血浆蛋白含量很少
2.血小板
(1)浓缩血小板
(2)单采血小板
3.新鲜冰冻血浆(FFP):补充凝血因子
4.冷沉淀:含纤维蛋白原、因子Ⅷ和血管性血友病因子。
5.去除白细胞的血液成分
适应证:
多次妊娠或反复输血已产生白细胞抗体引起发热反应的患者
需长期反复输血的患者
6.辐照血液成分
血液经过γ射线照射后,其中的淋巴细胞被灭活,而其他血液成分仍保留活性。辐照血液用于预防输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)。
①免疫功能低下的受血者;
②欲输注来自亲属的血液,或是HLA配型的血小板。
凡是具有淋巴细胞活性的血液成分,如红细胞、血小板和粒细胞,均需要辐照。
合理输血
合理输血是指患者病情危重,无法采用其他方法进行有效预防或治疗时,才给予输注安全血液和血液制品。
输血具有一定的潜在风险,合理输血能够救命,不合理输血则可能夺去患者的生命。因此,应严格掌握输血适应证,万不可轻率进行输血。
输血适应证
急性失血
1)根据循环失血量评估红细胞输血需求:
①血容量减少15%(750ml)以下的,无需输血;
②血容量减少15%~30%(750~1500ml)的,需要输注晶体液或胶体液,在患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血的情况下需要输注红细胞;
③血容量减少30%~40%(1500~2000ml)的,应输注晶体液和胶体液,快速扩容,可输注红细胞及全血;
④血容量减少40%以上(>2000ml)的,应输注晶体液和胶体液,快速扩容,需要输注红细胞,必要时输注其他成分。
2)根据血红蛋白及患者病情评估红细胞输血需求:
①Hb>100g/L,不必输血;
②Hb<70g/L,应考虑输注悬浮红细胞;
③Hb介于70g/L~l00g/L,根据患者心肺代偿能力、有无代谢率增高(如发热)以及年龄等因素决定。
慢性贫血:应积极寻找贫血的病因,针对病因治疗,不轻易输血。
慢性贫血患者输注红细胞的适应证为:
①Hb小于60g/L,且伴有明显缺氧症状者;
②贫血严重,虽无缺氧症状,但需要手术的患者或待产孕妇。
红细胞品种的选择:悬浮红细胞、洗涤红细胞
剂量及用法:剂量视病情而定,成人可按输注1单位红细胞(200ml全血制成的红细胞为1个单位)可提升Hb5g/L估算。
血小板输血的适应证
1.骨髓造血功能衰竭:血小板减少所致的活动性出血,是治疗性血小板输注的适应证。
血小板计数>50×10 9 /L,一般不需输注;
血小板计数
血小板计数介于(10~50)×109/L之间,应根据临床出血情况决定。
2.手术患者的预防性输注
外科手术前必须检测血小板计数,判定是否需要输注血小板。
血小板计数>100×109/L,一般不需输注;
血小板计数<50×109/L,应考虑输注;
血小板计数介于50~100×109/L,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注。
3.血小板功能障碍
4.大量输血
5.自身免疫性血小板减少症
血小板输血的禁忌证
①血栓性血小板减少性紫癜
②肝素引起的血小板减少症
剂量及用法
成人患者通常使用1个治疗量血小板,可提高血小板计数20×109/L。年幼的儿童(<20kg)的输注剂量为(10~15)ml/kg,年长儿童可输注1个治疗量。
凝血因子
FFP适应证:①血栓性血小板减少性紫癜;②单个凝血因子缺乏;③多种凝血因子缺乏;④大量输血引起的稀释性凝血功能障碍;⑤口服抗凝剂过量引起的出血;⑥抗凝血酶Ⅲ缺乏;⑦DIC。
冷沉淀
适应证:
①纤维蛋白原缺乏或者功能障碍;
②作为浓缩或重组凝血因子制剂的替代品,用于治疗遗传性凝血因子(vW因子、因子Ⅷ、因子ⅩⅢ)缺乏症。
血液保护的主要措施
(1)严格掌握输血适应证
(2)减少失血
(3)自体输血
1)术前—储存式自体输血:Hb>110g/L
2)术中—急性等容血液稀释
3)术后—回收式自体输血
(4)血液保护药物:维生素K、重组因子Ⅶ激活物
输血基本程序
为了保证输血安全有效,应遵从《临床输血技术规范》规定的程序,在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者。
1.输血决定
2.输血申请:申请输血由经治医师填写《临床输血申请单》,由主治医师核准签字。
3.受血者血样采集与送检
4.交叉配血
5.发血:血液发出后,受血者和供血者的血样保存于2~6℃冰箱,至少7日 ,以便对输血不良反应追查原因。
6.输血:输血前由2名医护人员核对
7.监控:严密观察受血者有无不良反应
输血不良反应
根据是否由于感染性病原体所致:感染性和非感染性
根据出现时间:在输血开始后24小时之内出现的为急性输血不良反应,在输血开始后24小时之后出现的为迟发性输血不良反应。
感染性输血不良反应
病毒感染:人类免疫缺陷病毒(HIV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)等为常见。
细菌污染主要途径
①献血者菌血症;
②采血时污染献血者皮肤细菌;
③血液加工过程中出现差错或操作不当;
④血袋破损
⑤水浴解冻冰冻血浆或冷沉淀不当。
导致细菌性反应的zui常见是血小板,因其在22±2℃保存,污染的细菌易于繁殖。
临床表现
常在开始输血后迅速出现,但也可能延迟至数小时后发生。轻者以发热为主,易误诊为非溶血性发热;重者可因严重败血症休克、急性肾衰竭和DIC而死亡。
处理原则:紧急支持性治疗、大剂量抗生素。
非感染性输血不良反应
溶血性输血反应:是由于输血导致红细胞破坏增加而产生的一系列临床表现。
1)急性溶血性输血反应(AHTR):是指在输血开始后<24小时发生的溶血性输血反应。常见原因为ABO不相容输血。患者具有溶血的临床或实验室特征。
临床表现:发热、寒战、面部潮红、胸痛、背部、腰部疼痛、低血压、面色苍白、黄疸、少尿或无尿、酱油色尿、尿胆原阳性,血红蛋白尿,弥散性出血。
意识不清或处于麻醉状态的患者来说,低血压和伤口渗血不止可能是唯一表现。
处理原则
①停止输血,以生理盐水保持静脉通路畅通;
②保持呼吸畅通,给予高浓度氧气;
③循环支持,维持血容量和血压;
④利尿,预防肾衰竭;
⑤定期监测患者的凝血状态;
⑥严重者应尽早换血。
2)迟发性溶血性输血反应(DHTR):指在输血开始后24小时~28天发生的溶血性输血反应。患者具有溶血的临床特征,症状和体征与AHTR相似,但通常较轻,一般无血红蛋白尿。
非溶血性输血反应
1)非溶血性发热性输血反应(FNHTR):排除溶血性输血反应、细菌污染,在输血期间或输血开始后<4小时出现。
①发热(口腔或等效部位温度≥38℃,且比输血前升高≥1℃);
②畏寒、寒战,可伴有头痛和恶心。
主要原因
①保存过程中释放出细胞因子;
②输注的白细胞和患者血清中的抗体反应。
处理原则
①治疗措施:a.停止输血;b.保持静脉通路畅通;c.解热,输注血小板患者应避免使用阿司匹林类药物。
②预防措施:a.如果患者为反复输血者,或者曾有2次以上的非溶血性发热反应病史,可在输血开始前1小时给予解热药物,血小板减少症患者不应使用阿司匹林类药物,输血开始后3小时重复给药;b.如有可能,应减慢输血速度;c.给患者保温;d.输注去除白细胞的血液成分,可显著降低发热反应的发生率。
2)过敏反应
局部反应:仅具有皮肤黏膜表现,如瘙痒、荨麻疹,对症治疗(如抗组胺药物或类固醇激素治疗)能快速奏效。
全身过敏反应:过敏反应累及呼吸和(或)心血管系统。
3)输血相关低血压
特征性表现为低血压
输血期间或输血结束后<1小时,收缩压降低≥30mmHg,且收缩压≤80mmHg。
4)输血相关急性肺损伤(TRALI)
临床表现:①急性发作;②低氧血症,Pa02/Fi02<300mmHg;③X线示双肺浸润;④不存在循环超负荷;⑤排除其他病因;⑥在输血期间或输血结束后<6小时发生。
原因:受血者体内含有抗-特异性抗体
处理原则:停止输血以及支持治疗
5)输血相关呼吸困难(TAD):特征是输血开始后<24小时出现呼吸窘迫,但不符合TRALI、输血相关循环超负荷或过敏反应的诊断标准。
呼吸窘迫是zui突出的临床表现,且以患者原有疾病或其他已知原因无法解释。
6)输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD):TA-GVHD是以发热、皮疹、肝损害、腹泻和全血细胞减少为特征的临床综合征,常见于近亲属之间的骨髓移植、互助献血。
7)输血后紫癜(PTP):特征是输注血液细胞成分后5~12天出现血小板减少,检出血小板抗体。
8)输血相关循环超负荷(TACO):输血量过大、速度过快、患者心肾功能受损,均可导致循环超负荷,引发心衰和肺水肿。
循环超负荷容易发生于严重慢性贫血、心血管疾病、婴幼儿和老年患者。
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