--- resource_id: "847878" exam_year: 2023 exam_name: "健康管理师" subject_name: "基础知识" material_type: "其他" prepare_stage: "强化" version_status: "最终版" has_analysis: false date_published: "2023-03-02" date_modified: "2026-11-03" --- # 2023年健康管理师基础知识考点精讲汇总版（二） 学员专用请勿外泄 2023 年健康管理师基础知识考点精讲汇总版（二） 第三章预防医学基础知识 第一节预防医学概述 一、预防医学的概念 预防医学是医学的一门应用学科，它以个体和确定的群体为对象，目的是保护、促进和维护健康， 预防疾病、失能和早逝。作为医学的一个重要组成部分，它要求所有医生，除了掌握基础医学和临床 医学的常用知识和技能外，还应树立预防为主的思想，掌握医学统计学、流行病学、环境卫生科学、 社会和行为科学以及卫生管理学的理论和方法，在了解疾病发生发展规律的基础上，学会如何分析健 康和疾病问题在人群的分布情况，探讨物质社会环境和人的行为及生物遗传因素对人群健康和疾病作 用的规律，找出对人群健康影响的主要致病因素，以制订防制对策，并通过临床预防服务和社区预防 服务，达到促进个体和群体健康、预防疾病、防制伤残和早逝的目的。 由此可见，预防医学的特点为： (1)预防医学的工作对象包括个体及确定的群体，主要着眼于健康和无症状患者。 (2)研究方法上注重微观和宏观相结合，重点研究健康影响因素与人群健康的关系、预防的有效手 段和效益。 (3)采取的对策既有针对个体预防疾病的干预，更重视保障和促进人群健康的社会性措施。 二、预防医学的学科体系 从大的门类分，预防医学体系可分为流行病学、医学统计学、环境卫生科学、社会与行为科学以 及卫生管理学5大学科。在理论体系上，流行病学和医学统计学为预防医学学科的基础方法学，用以 了解和分析不同疾病的分布规律、找出决定健康的因素，评价干预方法效果。环境卫生科学（主要包 括环境卫生、职业卫生、食品卫生、卫生毒理学、卫生微生物学、卫生化学）主要研究人们周围环境 尤其是物质环境对人群健康影响的发生与发展规律，并通过识别、评价、利用或控制与人群健康有关 的各种物质环境因素，达到保护和促进人群健康的目的。社会和行为科学（包括社会医学、健康教育 与健康促进）是研究社会因素和行为对人群健康的影响，从而采取有针对的社会卫生和行为干预措施 来促进人们的健康。卫生管理学（卫生法、卫生政策、卫生经济、医院管理）则是从管理学的角度， 研究卫生体系内部有关的政策、经济效益以及管理制度和机制，从而保证卫生服务质量、效率、效果 和效用。另外，还有妇幼卫生、儿少卫生等学科主要是针对不同特定人群的特点而设立的。 三、健康影响因素 要保护健康和预防疾病，首先要知道影响健康的因素是什么。预防医学把影响个体和人群健康状 1 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 态的因素称为健康影响因素，即我们常说的影响健康的因素。随着医学模式的转变，我们对影响健康 的因素了解越来越深入，主要包括如下方面： 1.环境因素 (1)社会经济环境 1)社会制度与政策：社会制度是一定历史条件下形成的社会关系和社会活动的规范体系；社会政 策是社会公共权威在一定的历史时期为达到一定目标而制定的行动方案和行为依据，它也是一定社会 生活的行为准则和行为依据。社会制度与政策可通过不同的分配和福利制度、经济的发展模式、对卫 生资源配置的影响以及影响人们的行为健康和选择等途径来影响人们的健康。 2)个人收入和社会地位：研究表明收入和社会地位是重要的健康影响因素。健康状态每一步的改 进都与经济收入和社会地位（的提高）有关。另外，一个合理繁荣和社会福利公平的社会，人们会享 受到更高的健康水平。 3)文化背景和社会支持网络：文化包括人们的信仰、价值观、行为规范、历史传统、风俗习惯、 生活方式、地方语言和特定表象等，它通过潜移默化的作用影响着人们的健康。社会支持网络是一个 人在社会中所形成的人际关系。良好的健康与家庭、朋友和社会的支持密切相关。 4)教育：健康状况与文化程度有密切关系。文化程度增加了就业和收入的机会，并提高了人们控 制生活条件和自我保健的能力。 5)就业和工作条件：拥有控制工作条件和较少担心失去工作导致紧张的人们，会有更健康的身体， 而失业明显与不良的健康有关。 (2)物质环境： 影响健康的物质环境因素中，按照物质的性质可包括：①生物因素：外界环境中的各种生物因子， 包括寄生虫、支原体、真菌、细菌、病毒等；②化学因素：生活和职业环境中的各种有机和无机化学 物质，如农药、苯、铅、汞、二氧化硅粉尘、二氧化硫等；③物理因素：气温、气湿、气流、气压等 气象条件，噪声和振动，电磁辐射和电离辐射等；④建筑环境：如住房、工作场所的安全，社区和道 路的设计、绿化等。物理、化学和生物因素往往以空气、水、土壤和食物为载体，并通过呼吸道吸人、 消化道消化吸收、皮肤渗入和被咬伤而进入人体；而建筑环境则通过影响人的行为来影响健康。 物理、化学和生物因素的来源一般包括：①自然环境中的各类物质；②工业生产的有害物质；③ 在农业耕种等条件下产生的各种有害因素。接触的地点可发生在家庭、学校、工作场所、社区等任何 场所。如： 1)生活环境产生的有害物质：生活炉灶使用产生的有害物质有二氧化碳、一氧化碳、二氧化硫、 二氧化氮、醛类、多环芳烃和灰分。烹调油烟也是室内污染的重要来源之一，它是一组混合性污染物， 约有200余种成分。研究表明，烹调油烟冷凝物具有致突变性，是发生肺癌的危险因素。随着化学工 业的发展，许多新的化学物质引入到了建筑材料、装饰材料（包括油漆与涂料）、家具与家庭用品中。 用工业废渣或矿渣烧制成的砖瓦等建筑材料可能释放出有害的放射性物质，其中甲醛是室内主要的化 学性污染物之一。吸烟更是室内重要有害物质的来源。卷烟点燃时会产生极高温度(900℃)，产生的烟 草烟雾中含有4000多种化学物质，如一氧化碳、一氧化二氮、甲醛、乙醇、甲烷、甲苯、氢氰酸、铅、 2 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 铝、锌、镁等，其中多种物质具有致癌性。烟草烟气可分为吸烟者吸人体内的烟气即主流烟气 (mainstreamsmoke，MS)，和烟草点燃后直接排入环境中的烟气即侧流烟气(side_strtamsmoke，SS)。 非吸烟者在吸烟的环境里吸入侧流烟气即为被动吸烟。长期被动吸烟是造成肺癌、心血管疾病、慢性 呼吸系统疾病等的重要原因。生活污水（如洗衣粉使用、人畜粪便）的排放等是水中有害物质的主要 来源。 2)职业环境产生的有害物质：在工业生产过程中，由原料到生产产品的各个环节都可能形成和排 出污染物。其污染物的种类与生产的性质和工艺过程有关。例如，煤矿开采等产生的粉尘，蓄电池厂 产生铅烟、铅尘，炼铝厂排放出氟化氢，温度计厂排放出汞蒸气等。工业生产中燃料如煤炭和石油的 燃烧是最重要的大气污染来源。工业生产排放的废水、固体废弃物等污染水和土壤。 3)交通运输产生的有害物质：目前交通运输工具多使用汽油、柴油等液体燃料，燃烧后能产生大 量氮氧化物、一氧化碳、多环芳烃、醛类等有害物质。 2.行为与生活方式因素生活方式是个人或群体在长期的社会化进程中形成的一种行为倾向或行 为模式，这种行为模式受个体特征和社会关系所制约，是在一定的社会经济条件和环境等多种因素之 间的相互作用下形成的。健康相关行为是指人类个体和群体与健康和疾病有关的行为，按照行为对行 为者自身和他人健康状况的影像，健康相关行为可分为促进健康行为和危害健康行为。前者指个人或 群体表现出的、客观上有利于自身和他人健康的行为；后者指偏离个人、他人和社会健康期望、不利 于健康的行为。危害健康行为和生活方式包括不合理饮食、吸烟、过量饮酒、缺乏身体活动、不安全 性行为、吸毒、药物依赖、驾车与乘飞机不系安全带等。行为与生活方式与慢性病的关系尤为密切， 绝大多数慢性病都与四种行为危险因素密切相关：吸烟、过量饮酒、缺乏身体活动和不合理饮食（过 多摄入饱和脂肪、精致糖、食盐，水果蔬菜摄入不足）。 3.生物遗传因素人体的生物学特征是健康的基本影响因素。遗传因素包括遗传、免疫、生长发育、 衰老等。许多疾病与遗传因素有关，有的单基因遗传病直接与遗传因素有关。但是，绝大多数疾病是 基因与环境和生活方式共同作用的结果。遗传因素也是造成机体对某些环境污染物易感的重要因素。 肝肾功能不良的患者，由于其解毒、排泄功能受影响，暴露于环境污染物下易发生中毒。 4.卫生服务卫生服务尤其是维持和促进健康、预防疾病和损伤、健全的卫生机构，完备和质量保 证的服务网络，一定的经济投入，公平合理的卫生资源配置，以及保证服务的可及性，对人群健康有 着重要的促进作用。 健康影响因素是如何作用于人体来影响健康的？有许多学说对此进行解释，但目前普遍公认的是 健康生态学模型。健康生态学模型强调个体和人群健康是个体因素、卫生服务以及物质和社会环境因 素相互依赖和相互作用的结果，且这些因素间也相互依赖和相互制约，以多层面上交互作用来影响着 个体和群体的健康。作为一种思维方式，它是总结和指导预防医学和公共卫生实践的重要理论模型。 如图3-1所示，该模型的结构可分为5层：核心层是先天的个体特质如年龄、性别、种族和其他的生 物学因素以及一些疾病的易感基因等；在这核心层之外是个体的行为特点；再外一层是个人、家庭和 社区的人际网络；第四层是生活和工作的条件，包括心理社会因素、是否有工作以及职业的因素、社 会经济地位（收入、教育、职业）、自然和人造环境（后者如交通、供水和卫生设施、住房以及城市 规划的其他方面）、公共卫生服务、医疗保健服务等；最外一层（即宏观层面）是全球水平、国家水 平乃至当地的社会（包括引起对种族、性别和其他差别的歧视和偏见的有关经济公平性、城市化、人 3 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 口流动、文化价值观、观念和政策等）、经济、文化、卫生和环境条件，以及有关的政策等。尽管我 们常察觉到的是包括基因敏感性在内的个体水平的健康影响因素对健康的作用，但从人群健康的角度 看，宏观水平的条件和政策如社会经济与物质环境因素是起着根本决定性作用的上游因素，这些因素 又间接影响着中游（心理和行为生活方式）和下游（生物和生理）因素，成为“原因背后的原因 图3-1 健康生态学模型 四、三级预防策略 上述的各种健康影响因素，有些可导致急性、短期的健康问题，如许多的传染病、急性中毒，损 害人的健康和功能；而对许多因素，是由于长期累计接触作用后，才导致疾病和最后功能的损害。在 人的一生中，整个宏观的社会和物质环境，父母的基因、母亲怀孕以及婴幼儿时期的营养状况、家庭 环境和社会关系的影响、个人的生活习惯和成年期的工作环境等对人一生的生理功能和精神心理等健 康状况都有长期的影响。这些致病因素长期作用于人体，使重要组织和细胞发生病理改变，这种改变 在致命因素的持续作用下以多因相连、多因协同或因因相连，使致病效应累积并超过机体的的再生或 修复能力，终于从代偿发展为失代偿，造成重要器官功能失调产生病理或临床症状，甚至死亡。我们 将疾病从发生到结局（死亡或痊愈等）的全过程称为疾病自然史，其中有几个明确的阶段：①病理发 生期；②症状发生前期，从疾病发生到出现最初症状或体征；③临床期，机体出现形态或功能上的明 显异常，从而出现典型的临床表现；④结局，疾病可以发展至缓解、痊愈、伤残或死亡。早期诊断、 干预和治疗可以改变疾病的自然史。某些疾病可能有一定的先兆，早于病理改变阶段，表现出对某病 的易患倾向，如血清胆固醇升高可能是冠心病的先兆。一个人从健康→疾病→健康（或死亡）可以认 为是一个连续的过程，我们称其为健康疾病连续带。对于个体来说是这样，对于群体来说，一个群体 从健康高分布（健康问题低分布）→健康低分布（健康问题高分布）→健康高分布（健康问题低分布）， 也是一个连续的过程，如传染病在某人群中的流行过程，这就是我们常说的疾病分布或健康问题分布 的连续性。基于疾病自然史的几个阶段以及健康疾病连续带的理论，危险因素作用于机体到疾病临床 症状的出现，有一个时间的过程。人的健康问题的出现，是一个从接触健康危险因素、机体内病理变 化从小到大，最后导致临床疾病发生和发展的过程。根据疾病发生发展过程以及健康影响因素的特点， 把预防策略按等级分类，称为三级预防策略。 1.第一级预防又称病因预防。在第一级预防中，如果在疾病的因子还没有进入环境之前就采取预 防性措施，则称为根本性预防(primordialprevention)。它是从全球性预防战略和各国政府策略及政 策角度考虑，建立和健全社会、经济、文化等方面的措施。如为了保障人民健康，从国家角度以法令 或规程的形式，颁发了一系列的法规或条例，预防有害健康的因素进入国民的生活环境。 4 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 第一级预防包括针对健康个体的措施和针对整个公众的社会措施。 针对健康个体的措施，如：①个人的健康教育，注意合理营养和体格锻炼，培养良好的行为与生 活方式；②有组织地进行预防接种，提高人群免疫水平，预防疾病；③做好婚前检查和禁止近亲结婚， 预防遗传性疾病；④做好妊娠和儿童期的卫生保健；⑤某些疾病的高危个体服用药物来预防疾病的发 生，即化学预防。 其次是针对公众健康所采取的社会和环境措施，如制定和执行各种与健康有关的法律及规章制度， 有益于健康的公共政策，利用各种媒体开展的公共健康教育，防止致病因素危害公众的健康，提高公 众健康意识和自控能力。如清洁安全饮用水的提供，针对大气、水源、土壤的环境保护措施，食品安 全，公众体育场所的修建，公共场所禁止吸烟等。 2.第二级预防在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防工作，以控 制疾病的发展和恶化。早期发现疾病可通过普查、筛检、定期健康检查、高危人群重点项目检查及设 立专科门诊等。达到“三早”的根本办法是宣传，提高医务人员诊断水平和建立社会性高灵敏而可靠 的疾病监测系统。对于某些有可能逆转、停止或延缓发展的疾病，则早期检测和预防性体格检查更为 重要。对于传染病，除了“三早”，尚需要做到疫情早报告及患者早隔离，即“五早”。 3.第三级预防对已患某些疾病的人，采取及时的、有效的治疗措施，防止病情恶化，预防并发症 和伤残；对已丧失劳动力或残疾者，主要促使功能恢复、心理康复，进行家庭护理指导，使患者尽量 恢复生活和劳动能力，能参加社会活动并延长寿命。 对不同类型的疾病，有不同的三级预防策略。但任何疾病，不论其致病因子是否明确，都应强调 第一级预防。如大骨节病、克山病等，病因尚未肯定，但综合性的第一级预防还是有效的。又如肿瘤 更需要第一级和第二级预防。有些疾病，病因明确而且是人为的，如职业因素所致疾病、医源性疾病， 采取第一级预防，较易见效。有些疾病的病因是多因素的，则要按其特点，通过筛检、及早诊断和治 疗会使预后较好，如心、脑血管疾病、代谢性疾病，除针对其危险因素，致力于第一级预防外，还应 兼顾第二级和第三级预防。对那些病因和危险因素都不明，又难以觉察预料的疾病，只有施行第三级 预防这一途径。 对许多传染病来讲，针对个体的预防同时也是针对公众的群体预防。如个体的免疫接种达到一定 的人群比例后，就可以保护整个人群。而传染病的早发现、早隔离和早治疗，阻止其向人群的传播， 也是群体预防的措施。有些危险因素的控制既可能是第一级预防，也是第二级、第三级预防。如高血 压的控制，就高血压本身来讲，是第三级预防，但对脑卒中和冠心病来讲，是第一级预防。 对于许多慢性疾病来讲，健康的影响因素的作用往往是长期累积的结果。健康生命全程路径，就 是基于上述的理论基础，研究孕期、婴幼儿期、青少年期以及成年期接触各种因素对健康的长期影响。 健康生命全程路径对人群健康的实践意义是，采用预防措施越早，其保护和促进人群的健康效益就越 大。我们可以通过把人生划分为几个明确的阶段（“围生和婴幼儿期、青少年期、成年工作期和晚年 期”四个时期），针对这些不同年龄组的人群在不同的场所（家庭、学校、工作场所、社区）中实施 连续性预防服务措施，积极地、有针对性地开展预防，就可以有效地避免那些有害因素对健康的危害， 充分地发挥人的生命潜能，保护劳动力，延长生命期限和改善生活质量；并且也能保证人生的不同阶 段既能有效地获得有针对性的卫生服务，也不造成不必要的重复或遗漏，达到既高效又节省地促进人 群健康的目的。所以它被认为是保证整个人群健康，促进健康老龄化的最佳途径。 5 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 三级预防措施的落实，可根据干预对象是群体或个体，分为社区预防服务和临床预防服务。社区 预防服务是以社区为范围，以群体为对象开展的预防工作。临床预防服务是在临床场所，以个体为对 象实施个体的预防干预措施。社区预防服务实施的主体是公共卫生人员，而临床预防服务则是临床医 务人员。 第二节临床预防服务 个体的预防有自我保健和专业人员指导的预防服务。下面简要介绍在临床场所由专业人员指导的 预防服务，即临床预防服务。 一、临床预防服务概念及内容 临床预防服务指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评价，然后实施个体 的干预措施来促进健康和预防疾病。这里说的无症状的“患者”是指因某一较轻的疾患来看病，但存 在将来有可能发生严重疾病危险因素的那些就医患者。对后一严重疾病来讲，该患者还没有出现症状， 但这是预防干预的好时机。在选择具体的措施时考虑的是能够对健康者和无症状的“患者”采取的预 防方法，即只针对第一级预防和第二级预防，并且是临床医生能够在常规临床工作中提供的预防服务， 如通过个体的健康咨询和筛检早期发现患者。临床预防服务的内容通常有求医者的健康咨询 (healthcounseling)、筛检(screening)、化学预防(chemoprophylaxis)和预防接种。 1.健康咨询是通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制订改变不良健康行为的计划，随 访求医者执行计划的情况等一系列的有组织、有计划的教育活动，促使他们自觉地采纳有益于健康的 行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。它是临床 预防服务中最重要的内容。根据当前疾病的危害情况，建议开展的健康咨询内容：劝阻吸烟；增进身 体活动；增进健康饮食（合理膳食）；保持正常体重；预防意外伤害和事故；预防人类免疫缺陷病毒(HIV) 感染以及其他性传播疾病等。 2.健康筛检指运用快速、简便的体格检查或实验室检查等手段，在健康人中发现未被识别的患者 或有健康缺陷的人，以便及早进行干预，属于第二级预防。与许多单位一年一度的健康检查不同，临 床预防服务健康筛检的特点是根据服务对象不同的年龄和性别，来确定间隔多长时间开展什么样的疾 病检查。目前，通过筛检可有效地发现的早期疾病有：①定期测量血压：社区医生对辖区内35岁及以 上常住居民，每年免费测量一次血压（非同日3次测量）。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正 常，可初步诊断为高血压。建议转到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果， 对已确诊的原发性高血压患者纳入健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。如有六项指标【血 压高值：收缩压130—139mmHg和（或）舒张压85—89mmHg;超重(28kg/m2>体重指数(bodymassindex， BMI)≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)，和（或）腰围≥90cm男性或腰围≥85cm女性；高血压家族史； 长期膳食高盐；长期每日饮白酒≥100ml;年龄≥55岁）】中任意一项高危因素，建议每半年至少测量 1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。其他原因就诊者应常规测血压。②称量体重：建议成年 人每2年至少测量1次身高、体重和腰围。BMI≥24kg/m2的超重者，应进行减肥。超重并且腰围≥90cm 的男性或腰围≥85cm的女性，发生并发症的危险性增加。③血脂的测定：建议20—40岁成年人至少 每5年测量1次血脂(包括TC、LDL-C、HDL-C和TG);建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血 6 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 脂；动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者及其高危人群，应每3—6个月测定1次血脂。因ASCVD 住院患者，应在人院时或入院24h内检测血脂。④视敏度筛检：建议对3—4岁幼儿进行1次弱视和斜 视检查，对65岁以上老年人进行青光眼筛检，具体筛检间隔由临床预防专业人员决定。⑤听力测试： 定期询问和监测老年人听力以发现听力损害，具体筛检间隔由临床预防专业人员决定。⑥子宫颈癌筛 检：建议有3年左右性生活（不晚于21岁）至70岁且保留宫颈的妇女，应每年进行1次巴氏涂片筛 检，或每2年1次液基细胞学筛检；30岁及以上妇女，连续3年以上正常（或阴性）的宫颈细胞学检 查，且没有任何异常（或阳性）细胞学发现的妇女，可以2—3年筛检1次（除非有官内己烯雌酚暴露 史，HIV阳性或免疫受损）。联合应用高危型HPVDNA检测者，可每3年行1次巴氏涂片和液基细胞学 筛检。60—70岁妇女，官颈细胞学检查连续3次以上正常（或阴性）且没有异常（或阳性）细胞学发 现的，细胞学和HPVDNA联合检测的频率，不应多于每3年1次。⑦乳腺癌筛检：建议40—45岁女性 进行每年1次乳腺X线检查，对致密型乳腺（腺体为c型或d型）推荐与B超检查联合。46—69岁女 性每1—2年1次乳腺X线检查，对致密型乳腺推荐与B超检查联合。70岁或以上女性每2年1次乳 腺X线检查。对乳腺癌高危人群（直系亲属中有绝经前患乳腺癌史，既往有乳腺导管或小叶不典型增 生或小叶原位癌的患者，既往行胸部放疗者），建议在40岁前应接受一般人群乳腺X线检查之外，还 可以应用MRI等影像学手段筛检，推荐每年1次。⑧结肠、直肠癌筛检：建议所有人群从50岁开始进 行一次粪便潜血或DNA的检查，如检查结果为阴性，建议每年1次粪便潜血或DNA检查；如检查结果 为阳性，根据受检者的身体状况建议行肠镜、钡灌肠或CT结肠成像检查，如检查结果为阴性，建议每 5年1次肠镜、CT结肠成像或钡灌肠检查；乙状结肠镜、气钡双重造影和CT结肠成像如有显著阳性发 现，需要进行结肠镜检查。如果条件允许，患者愿意接受有创检查，应该鼓励推行可同时检出早期癌 变和腺瘤性息肉的检查方法（包括部分或全部内镜和影像检查）。有结直肠癌家族史的人群（只有1 个一级亲属<60岁诊断为结直肠癌或进展性腺瘤或者2个一级亲属患结直肠癌或进展性腺瘤），推荐 从40岁开始或比家族中最早确诊结直肠癌的年龄提前10年开始，每5年1次结肠镜检查。⑨口腔科 检查：建议定期（每年1次）到口腔科医生那里进行检查，清除牙齿表面浮渣，以减少牙病的发生。 3.化学预防指对无症状的人使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第 一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力以预防某些疾病。已出现症状的患者服用上述任何一种物质 来治疗疾病不在化学预防之列。有既往病史的人使用预防性化学物质亦不能称为化学预防。常用的化 学预防方法有：对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；补充氟化物 降低龋齿患病率；孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；对特定人群采用阿司匹林预防 心脏病、脑卒中，以及某些肿瘤等。 二、个体健康危险因素评价与健康维护计划 健康危险因素评价指在临床工作中从采集病史、体格检查和实验室检查等过程中收集有关个体的 危险因素信息，为下一步对危险因素的个体化干预提供依据。危险因素评价不应是一种独立于常规的 患者诊疗过程的工作，而应该是通过适当的训练后，医生把危险因素评价成为采集病史、体格检查和 实验室检查中不可缺失的一部分。如增加健康风险度的个人特征（如吸烟和家族史）一般可记录在病 史里；通过仔细体格检查可以发现临床前疾病状态；而常规的实验室检查就可发现生理性的危险因素。 医生在进行健康危险因素评价的基础上，根据患者的年龄、性别，以及个体的危险因素，制订符 合他／她本人的健康维护计划。健康维护计划指在特定的时期内，依据患者的年龄、性别及危险因素 7 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 而计划进行的一系列干预措施。具体包括：做什么、间隔多长时间做1次、什么时候做。按照临床预 防服务的内容，预防干预活动一般包括：健康咨询指导、疾病的早期筛检、现患管理和随访等。 健康维护计划的一个重要内容是根据危险因素的评估以及患者的性别、年龄的信息，确定干预的 措施，包括健康咨询、健康筛检、免疫接种和化学预防。由于危险因素与健康之间是多因多果的关系， 采取的干预措施也应该是综合的。针对性的健康教育取决于患者本身有什么不良的生活行为方式。健 康筛检主要是根据不同的性别和年龄，制订相应的干预计划。 第三节社区公共卫生服务 预防医学另一重要的措施是对确定人群开展预防服务。这里的确定人群，首先指的是一个群体而 不是个体，因此所采取的措施一般是公共卫生的措施。但与宏观的公共卫生措施不同，它主要针对的 是某一确定的人群，如某一居住区域的人群、某一企业、某一单位、某一学校的人群。因此，就引入 了社区的概念。 一、社区的概念 社区是指若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一 个生活上相互关联的大集体。社区不完全等同于“行政区域”。两者有联系，也有区别。有联系的是， 有的行政区与社区在地域上可能是重合的，如我国城市街道和农村的镇，因为它既是行政区，又由于 它的主要社会生活是同类型的，所以，我国常把它们称为社区，但行政区是为了实施社会管理，依据 政治、经济、历史文化等因素，人为地划定的，边界比较清楚。而社区则是人们在长期共同的社会生 产和生活中自然形成的，其边界比较模糊。有时同一社区可划分为不同的行政区，而同一行政区却包 含不同的社区。在我国，常常把人们居住的行政区域称为“生活社区”，人们工作学习等区域称为“功 能社区”，如企业、单位、学校、医院等。 社区是个人及其家庭日常生活、社会活动和维护自身健康的重要场所和可用资源，也是影响个人 及其家庭健康的重要因素。就预防工作来讲，服务的群体一般都是以周围人群为对象的，有它特定的 服务半径和范围；许多疾病的传播和流行常带有地域性；当地环境条件的优劣直接影响人的健康；从 文化上讲，一定区域有着特定的风土人情，直接影响着人的健康行为。所以，以社区为范围开展健康 促进和疾病防治就有非常明确的针对性。从卫生服务讲，以社区为范围，则便于医患交往，便于家庭、 亲属对患者的照顾。对卫生资源消费来说，加强社区卫生也有利于节约和减轻患者的负担。更为重要 的是，通过社区服务网络，能有组织地动员群众参与，依靠社区群众自身的力量，改善社区的卫生环 境，加强有利于群体健康发展的措施，达到提高社会健康水平的目的。在社区内还可依靠群众的互助 共济解决个人无力承担的疾病问题，这既反映着我国民族的优良传统，也是健全社会健康保障体系的 有效手段。 一、社区公共卫生及其实施的原则 社区公共卫生是人群健康的策略和原则在社区水平上的具体应用，即根据社区全体居民的健康和 疾病的问题，开展有针对性的健康保护、健康促进以及疾病预防的项目，促进社区人群健康水平和提 高生活质量，实现人群健康的均等化。社区全体居民健康的改善和维持应突出强调社区预防，强调通 8 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 过社区公共卫生服务，针对社区需优先解决的健康问题，以全体社区居民为对象开展疾病预防和健康 促进活动来促进社区的整体健康。在促进社区全体居民健康的实践中应遵循以下原则： 1.以健康为中心人群健康策略的第一要素是关注全体人群的健康。确定社区预防服务以人的健康 为中心，要求我们的服务应超越治疗疾病的范围，用更宽广的眼光去关注人群的健康问题。另外，健 康不仅是卫生部门的责任，也是全社会的共同责任，所有部门都要把自己的工作和社区居民的健康联 系起来，树立“健康为人人，人人为健康”的正确观念，努力维护和增进健康，促进社会的发展。对 卫生部门来讲，必须将工作重点从疾病治疗转移到预防导致疾病的危险因素上来，促进健康和预防疾 病，在扮演的角色上也应从提供者转换为参与者。 2.以人群为对象强调社区预防服务应以维护社区内的整个人群的健康为准则。如以提高社区人群 的健康意识，改变不良健康行为特点的社区健康教育、社区计划免疫、妇幼和老年保健、合理营养等， 都是从整个社区人群的利益和健康出发的。 3.以需求为导向这里所指的需求是由需要转化而来的需求。社区预防服务以需求为导向强调了服 务的针对性和可及性。针对性是因为每个社区都有其自己的文化背景和环境条件，社区预防服务应针 对社区本身的实际情况和客观需要，确定居民所关心的健康问题是什么，哪些是他们迫切想解决的问 题，然后确定应优先解决的健康问题，寻求解决问题的方法，并根据居民的经济水平以及社区自己所 拥有的资源，发展和应用适宜的技术为居民提供经济有效的卫生服务；另外，通过社区诊断，制订适 合于自己社区特点的社区卫生项目，在执行项目过程中加强监测和评价，这样就符合社区本身的需求。 坚持以需求为导向的原则，就要一切从实际出发，自下而上，克服“长官意志”和“专家说了算”的 传统思维模式。从关心老百姓的需求着手，应用社会市场学去开辟服务的领域。 4.多部门合作在社会和经济高速发展的今天，许多相互关联的因素如环境污染、不良生活行为习 惯、社会文化因素等共同影响着人们的健康。如果要降低社区内孕产妇死亡率，除需要社区内卫生人 员做好产前检查，教会孕产妇自我保健知识外，家庭的经济收入、卫生保健制度、夫妻双方的文化程 度、卫生设施的远近都与孕产妇死亡有密切的关系。解决这些问题涉及各个不同的部门，如仅靠卫生 部门一家是无能为力的。再者，社区内许多部门如民政、教育、体育、商业等都在从事与健康有关的 工作。但可利用的资源总是有限的，只有通过建立有效的合作程序，明确各自的职责，避免重复，才 能产生更高的效率和更优的效果。因此，解决社区的任何一个健康问题都需要打破部门的界限，社区 内民政、教育、环卫、体育、文化、公安等部门要增进了解，明确职责，齐心协力，优势互补，共同 促进社区卫生和人群健康工作。卫生部门在社区卫生的责任体系中，承担组织和管理功能，对社区卫 生服务中心和各站点的设置标准、技术规范、人员配备等进行业务指导和监督。 5.人人参与社区健康的重要内涵是支持社区确定他们自己的卫生需求，帮助群众解决自己的健康 问题。因此，动员全社区的参与是社区预防服务的关键环节。要群众参与首先要让群众自己明确与他 们切身利益密切相关的健康问题，行使自己的权利去改造环境，控制与健康有关的因素以确保健康的 生活和促进健康。人人参与不仅是要老百姓开展与自己健康有关的事情，还应让他们参与到确定社区 的健康问题、制订社区预防服务计划和评价等决策活动中来。这样既能有效地提高服务的水平和扩大 服务的覆盖面，同时又能激发个人和社区对促进和改善健康的责任感，以及提高社区居民促进健康以 及自我保健的能力，起到“授人以渔”之良性循环的效果。 9 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 三、国家基本公共卫生服务 国家基本公共卫生服务是指由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的优先次序以及 当时国家可供给能力（筹资和服务能力）综合选择确定，并组织提供的非营利的卫生服务。实施国家 基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设 的重要组成部分。《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》包括：居民健康档案管理、健康教育、 预防接种、O—6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖 尿病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理，中医药健康管理、传染病及突发 公共卫生事件报告和处理以及卫生计生监督协管服务。其执行主体是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫 生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构。村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区 卫生服务中心的业务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家基本 公共卫生服务接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。 因此，国家基本公共卫生服务主要是在社区实施的公共卫生服务项目。国家制订的《基本公共卫生服 务规范》可作为为居民免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展 基本公共卫生服务绩效考核的依据。 下面简单地陈述国家基本公共卫生服务。 1.居民健康档案管理建立辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民的健康档案， 并以O—6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。 2.健康教育对辖区内常住居民开展针对性的健康教育。内容包括：宣传普及《中国公民健康素养 ——基本知识与技能(2015年版)》配合有关部门开展公民健康素养促进行动对青少年、妇女、老年人、 残疾人、O—6岁儿童家长等人群进行健康教育；开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改 善睡眠、限盐、控烟、限酒、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育；开展心 脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病 等重点传染性疾病健康教育；开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、 学校卫生等公共卫生问题健康教育；开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教 育；以及宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。 3.预防接种根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在部分省份对重点人群 接种出血热疫苗。在重点地区对高危人群实施炭疽疫苗、钩端螺旋体疫苗应急接种。根据传染病控制 需要，开展乙型肝炎、麻疹、脊髓灰质炎等疫苗强化免疫或补充免疫、群体性接种工作和应急接种工 作。负责预防接种的管理以及疑似预防接种异常反应的处理。 4. 0-6岁儿童健康管理服务对辖区内常住的0-6岁儿童开展相关的新生儿家庭访视:新生儿满月 健康管理;婴幼儿健康管理;学龄前儿童健康管理:以及对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性 肥胖等情况处理。 5.孕产妇健康管理服务对辖区内常住的孕产妇开展孕早期健康管理;孕中期健康管理;孕晚期健 康管理;产后访视;以及产后42天健康检查。 6.老年人健康管理服务对辖区内65岁及以上常住居民每年提供1次健康管理服务，包括生活方 式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 10 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 7.高血压患者健康管理服务在对辖区内 35岁及以上常住居民，每年免费测量血压-次(非同日三 次测量)基础上，对辖区内35岁及以上原发性高血压患者每年要提供至少4次面对面的随访;根据原发 性高血压患者的情况进行分类干预;对原发性高血压患者,结合随访每年进行1次较全面的健康检查。 8.2型糖尿病患者健康管理服务对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建 议其每年至少测量1次空股血糖，并接受医务人员的健康指导；对确诊的2型糖尿病患者.每年提供4 次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访:对确诊的2型糖尿病患者结合其情况进行分类干预: 并结合随访每年进行1次较全面的健康体检。 9.严重精神障碍患者管理服务对辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍(严重精 神障碍是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为亲乱等精神病性症状，且患者社会生活能力 严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫 所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。)患者进行信息管理;随访评估;分类干预;以及在患者病 情许可的情况下，征得监护人和(或)患者本人同意后,结合随访每年进行1次健康检查。 10.肺结核患者健康管理服务对辖区内前来就诊的有肺结核可能症状的居民或患者，在鉴别诊断 的基础上，及时进行推介转诊;在72小时内访视辖区内确诊的常住肺结核患者;督导患者服药和随访管 理服务,开根据肺结核患者情况进行分类干预:当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估。 11.中医药健康管理服务每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医 体质辨识和中医药保健指导。对辖区内0~36个月常住儿童在不同月龄时，对儿童家长进行相应的儿童 中医药健康指导。 12.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务 (1)传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理：在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下，协助 开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修） 订。突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、 群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。 (2)传染病和突发公共卫生事件的发现、登记：规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线检查和 实验室检测结果登记本或电子病历，电子健康档案自动生成规范的上述记录和检测结果。首诊医生在 诊疗过程中发现传染病患者及疑似患者后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》或通过电子 病历、电子健康档案自动抽取符合交换文档标准的电子传染病报告卡；如发现或怀疑为突发公共卫生 事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。 (3)传染病和突发公共卫生事件相关信息报告 1)报告程序与方式：具备网络直报条件的机构，在规定时间内进行传染病和（或）突发公共卫生 事件相关信息的网络直报；不具备网络直报条件的，按相关要求通过电话、传真等方式进行报告，同 时向辖区县级疾病预防控制机构报送《传染病报告卡》和（或）《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。 2)报告时限：发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、埃博拉出血热、人 感染禽流感寨卡病毒病、黄热病、拉沙热、列谷热、西尼罗病毒等新发输入传染病患者和疑似患者， 或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时，应按有关要求于2小时内报 11 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 告。发现其他乙、丙类传染病患者、疑似患者和规定报告的传染病病原携带者，应于24小时内报告。 3)订正报告和补报：发现报告错误、报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时对《传染病报 告卡》和（或）《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正；对漏报的传染病病例和突发公共 卫生事件，应及时进行补报。 (4)传染病和突发公共卫生事件的处理 1)患者医疗救治和管理：按照有关规范要求，对传染病患者、疑似患者采取隔离、医学观察等措 施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管，尤其 是要按规定做好个人防护和感染控制，严防疫情传播。 2)传染病密切接触者和健康危害暴露人员的管理：协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人 员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。 3)流行病学调查：协助对本辖区患者、疑似患者和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和 提供患者、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息。 4)疫点疫区处理：做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水的处理工作。 协助对被污染的场所进行卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工作。 5)应急接种和预防性服药：协助开展应急接种、预防性服药、应急药品和防护用品分发等工作， 并提供指导。 6)宣传教育：根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和特点，开展相关知识技能和法律法规 的宣传教育。 (5)协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院患者的治疗管理 工作，相关技术要求参照有关规定。 13.卫生计生监督协管服务 (1)食源性疾病及相关信息报告：发现或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可 能造成危害的线索和事件，及时报告。 (2)饮用水卫生安全巡查：协助卫生计生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进 行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业 人员开展业务培训。 (3)学校卫生服务：协助卫生计生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报 告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展 业务培训。 (4)非法行医和非法采供血信息报告：协助定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相 关信息及时向卫生计生监督机构报告。 (5)计划生育相关信息报告：协助卫生计生监督执法机构定期对辖区内计划生育机构计划生育工作 进行巡查，协助辖区内与计划生育相关的活动开展巡防，发现相关信息及时报告。 12 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 四、职业病的管理 除了上面“传染病和突发公共卫生事件报告和处理服务”中介绍的传染病和突发公共卫生事件的 处理外，在医学领域里有一类特殊的疾病——职业病，它不仅与预防有密切的关系，在其管理方面还 有特定的要求，下面简要介绍。 （一）职业病概念： 人们在工作环境中因直接接触职业性有害因素所导致的疾病称为职业病。各国根据本国的经济条 件和科技水平以及诊断、医疗技术水平，规定了各自的职业病名单，并用法令的形式所确定，即立法 意义上的“法定职业病”。《中华人民共和国职业病防治法》将职业病定义为“企业、事业单位和个 体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的 疾病”。我国的职业病分为10大类132个病种，包括：①职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病.：尘肺 病13种；其他呼吸系统疾病6种；②职业性皮肤病9种；③职业性眼病3种；④职业性耳鼻喉口腔疾 病4种；⑤职业性化学中毒60种；⑥物理因素所致职业病7种；⑦职业性放射性疾病11种；⑧职业 性传染病5种；⑨职业性肿瘤11种；⑩其他职业病3种，包括金属烟热、滑囊炎（限于井下工人）和 股静脉血栓综合征、股动脉闭塞症或淋巴管闭塞症（限于刮研作业人员）。如果职业因素不是疾病发 生和发展的唯一直接因素，而是诸多因素之一，并且职业因素影响了健康，促使潜在的疾病显露或加 重已有疾病的病情，而且通过控制有关职业因素，改善生产劳动环境，可使所患疾病得到控制或缓解， 这类疾病称为工作有关疾病。常见的工作有关疾病有：矿工的消化性溃疡；建筑工的肌肉骨骼疾病（如 腰背痛）；与职业有关的肺部疾病等。工作有关疾病应与职业病相区别。 （二）职业病的特点 职业病具有下列五个特点： 1.病因明确，为职业性有害因素，控制病因或作用条件，可消除或减少疾病发生。 2.病因与疾病之间一般存在接触水平（剂量）.效应（反应）关系，所接触的病因大多是可检测和 识别的。 3.群体发病，在接触同种职业性有害因素的人群中常有一定的发病率，很少只出现个别患者。 4.早期诊断、及时合理处理，预后康复效果较好。大多数职业病目前尚无特殊治疗方法，发现愈 晚，疗效也愈差。 5.重在预防，除职业性传染病外，治疗个体无助于控制人群发病。职业病诊断应当由经省、自治 区、直辖市人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。职业病诊断证明书应当由参与诊断的取 得职业病诊断资格的执业医师签署，并经承担职业病诊断的医疗卫生机构审核盖章。职业健康检查应 当由取得《医疗机构执业许可证》的医疗卫生机构承担。卫生行政部门应当加强对职业健康检查工作 的规范管理，具体管理办法由国务院卫生行政部门制定。 （三）职业病管理 职业病的管理主要涉及职业病诊断管理、职业病报告管理及职业病患者的治疗与康复、处理办法 13 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 等内容。《中华人民共和国职业病防治法》（简称《职业病防治法》）是职业病管理的国家法律。《职 业病防治法溉定，职业病诊断应由省级以上政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担，这就是实行 必要的准入制度；该法对职业病诊断的依据和标准、职业病鉴定的组织与鉴定行为、用人单位在职业 病诊断与鉴定期间的法律义务、职业病的报告以及职业病患者的待遇等，都做出了详细规定。 （傅华刘宝花） 参考文献 1.傅华，预防医学.第6版，北京：人民卫生出版社，2013. 2.国家卫生健康委.国家基本公共卫生服务规范（第三版）. [2017-2]http//www.nhfpc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2017/04/20170417104506514.pdf 第四章常见慢性病 第一节概述 慢性非传染性疾病，简称“慢性病”表现为一种疾病长期持续存在的状态，其主要特点包括：① 病因复杂，其发病与不良行为和生活方式密切相关；②起病隐匿，潜伏期较长，没有明确的起病时间； ③病程较长，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能；④难以治愈，疾病一旦发生，表现为 不可逆转，很难彻底治愈；⑤预后较差，疾病后期致残率和致死率高，已经成为全球死亡与疾病负担 的主要病因。 本章内容包括我国慢性病流行现状、主要危险因素及其社会危害，并对恶性肿瘤、高血压、2型 糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病以及超重、肥胖、骨质疏松和口腔 疾病等与健康管理密切相关的主要慢性病的相关概念、流行病学、诊断方法和危险因素等分别简要介 绍，对这些慢性病的干预，将于本书其他相关章节详细叙述。 一、我国慢性病流行现状 我国慢性病防控形势十分严峻，截止到2012年，因慢性病导致的死亡占总死亡的85%，脑血管病、 恶性肿瘤、呼吸系统疾病和心脏病位列城乡死亡的前四位，45%的慢性病患者死于70岁之前，全国因 慢性病过早死亡的占早死总人数的75%。慢性病相关危险因素在人群中普遍存在，中国有3亿人吸烟， 80%的家庭人均食盐和食用油摄人量超标，18岁以上成人经常参加体育锻炼的比例不到12%。目前，慢 性病造成的疾病负担占我国总疾病负担的70%，如不采取强有力的措施，未来20年中国40岁以上人 群中主要慢性病患者人数将增长1—2倍，慢性病导致的疾病负担将增长80%以上。慢性病发病率的快 速增长，除慢性病危险因素的广泛流行外，还与我国的经济、社会、人口和医疗服务等因素密切相关。 一方面，随着人们生活水平的不断提高，人均预期寿命不断增长，老年人口数量不断增加，我国慢性 病患者的基数也在不断扩大；另一方面，随着公共卫生和医疗服务水平的不断提升，慢性病患者的生 存期也在不断延长。慢性病已成为严重危及居民健康的重大公共卫生问题，我国慢性病的防控任务任 重而道远。 14 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 二、慢性病主要危险因素 慢性病的发生与流行往往不是单一危险因素所致，一种慢性病常常是多个危险因素共同作用的结 果，同时，一个危险因素也可以导致多种慢性病的发病风险增加。慢性病危险因素的多向协同作用主 要表现为一因多果、一果多因、多因多果和互为因果的交叉关系，多个危险因素的并存将使个体发病 风险倍增，而不是简单的单个危险因素风险相加。 基于健康管理的策略，我们可以将慢性病危险因素分为可改变的危险因素和不可改变的危险因素 两大类。其中，可改变的危险因素如果没有得到有效控制，便可进一步演变为中间危险因素并导致各 种慢性病的发生。之所以称之为中间危险因素，是因为它们既是可改变危险因素和不可改变危险因素 共同作用带来的异常结果，同时也是导致多种慢性病发生的直接危险因素，换言之，中间危险因素既 是上游危险因素的结果，也是下游疾病的原因。慢性病不可改变的危险因素包括年龄、性别、种族、 遗传；慢性病可改变的危险因素主要为吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺乏身体活动、不良心理精神 因素以及自然和社会环境因素等；中间危险因素主要包括高血压、高血糖、血脂异常、超重或肥胖等， 见表4-1-1。 下面从健康管理的实际需要出发，主要介绍可改变危险因素，中间危险因素详见本章有关内容。 1.吸烟吸烟可引起多种慢性病，如心脑血管疾病、多种恶性肿瘤以及慢性阻塞性肺疾病等。20世 纪末全球每年死于吸烟的人数达400万，有预测到2030年，吸烟导致死亡的人数将增至1000万，其 中70％发生在发展中国家。我国每年死于吸烟的人数为75万人，至2025年后将增至300万，这主要 是因为我国人群吸烟状况严重，据统计，全国15岁以上总吸烟人数3.56亿，其中男性吸烟者达3.4 亿。 2.过量饮酒研究显示，适量饮酒对机体的影响仍有争议，但研究结果一致表明，过量饮酒与心血 管系统疾病、恶性肿瘤和肝脏疾病有关，饮酒量越大，对机体的危害越严重。大量饮酒可致肝癌的死 亡率增加50%，酗酒还是急性心脑血管事件发生的重要诱因之一。 3.不合理膳食慢性病的发生与膳食方式和膳食结构有密切关系，主要表现为：①食物中脂肪摄入 过多，尤其是饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入过多与心血管疾病和多种恶性肿瘤密切相关；②部分维生 素摄入不足与某些恶性肿瘤的发病有关；③膳食纤维摄入不足可致结肠癌和直肠癌发病率增高；④膳 食总热量摄入过多导致超重或肥胖，而后者又是多种慢性病发病的重要原因；⑤食盐摄人过多，高盐 饮食与消化道疾病和心血管疾病发病有关。 4.缺乏身体活动这是慢性病最主要的危险因素之一，其与高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、多 种恶性肿瘤和骨质疏松等多种慢性病的发生有关，缺乏身体活动也是超重或肥胖的重要原因。 5.其他因素与慢性病相关的其他风险因素主要包括不良心理精神因素、自然环境和社会环境因素 15 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 等。长期的心理压力、精神紧张或负面情绪等不良心理精神因素与心血管疾病和一些恶性肿瘤的发病 有关。人类赖以生存的水、空气、土壤和食物等环境污染是多种慢性病发病的重要原因之一。现代社 会所面临的紧张的生活和工作状态、中国传统的高盐高脂等饮食习惯、诸多传统的不健康的生活方式 等都是社会因素的不同体现形式。 三、慢性病主要社会危害 1.慢性病严重危害居民健康慢性病发病率高、病程长、预后差、并发症多、残疾率和死亡率高， 严重危及居民身心健康。由于慢性病大多为终身性疾病，因此，一方面，疾病本身及其并发症给患者 带来巨大的身心痛苦，严重降低患者生活质量，缩短患者健康寿命；另一方面，患者长期的就医需求 和生活照护也给社会和家庭带来巨大的压力，致使许多家庭不堪重负。 2.慢性病不断加重经济负担由于慢性病发病率的不断攀升，患病人数不断增加，导致居民卫生服 务需求增长和卫生服务利用上升加快，给个人、家庭、社会和国家带来沉重的经济负担，某些地区甚 至陷入因病致贫和因病返病的困境。 第二节恶性肿瘤 恶性肿瘤，是一大类疾病的统称，这些疾病的共同特征是体内某些细胞丧失了正常调控，出现无 节制的生长和异常分化，并发生局部组织浸润和远处转移。恶性肿瘤从组织学上分为上皮性的癌、非 上皮性的肉瘤及白血病。 恶性肿瘤可发生于任何年龄，任何器官的任何组织，其发病与有害环境因素、不良生活方式及遗 传易感性密切相关。早期发现的恶性肿瘤多数有可能治愈。 一、恶性肿瘤流行状况 《2013年中国肿瘤登记年报》显示，我国肿瘤发病和死亡J隋况逐年增高。中国新增307万恶性 肿瘤患者并造成约220万人死亡，分别占全球总量的21.9%和26.8%。年报显示，我国每年新发恶性肿 瘤病例约为60万！肺癌居恶性肿瘤（俗称恶性肿瘤）发病率第—位，乳腺癌居女性发病率第一位。 根据国家恶性肿瘤中心2009年登记：恶性肿瘤发病率前10位的肿瘤依次为：肺癌(48.87/10万)、 肝癌(30.OO/l0万)、胃癌(27.23/10万)、结直肠癌(12.94/10万)、食管癌(11.76/10万)、胰腺癌 (8.25/10万)、白血病(4.64/10万)、淋巴瘤(4.30/10万)、脑肿瘤3.83/10万)和乳腺癌(3.49/10万)。 2009年登记，恶性肿瘤死亡率前10位的肿瘤依次为：肺癌(57.63/10万)、胃癌(38.54/10万)、结直 肠癌(34.00/10万)、肝癌(30.89/10万)、乳腺癌(22.94/10万)、食管癌(14.53/10万)、甲状腺癌 (11.42/10万)、胰腺癌(9.62/10万)、官颈癌(9.39/10万)和淋巴瘤(9.12/10万)。 到2015年，恶性肿瘤发病率前10位：肺癌、胃癌、食箜癌、旺瘴、缝直肠癌、乳腺癌、富颈癌、 脑肿瘤、胰腺癌、甲状腺癌。 60岁以下男性中，肝癌是最常见和死亡率最高的恶性肿瘤,其次是肺癌和胃癌。60-74岁男性肺癌 和胃癌高发,75岁以上男性肺癌高发。男性恶性肿瘤新发和死亡病例多出现在60-74岁人群。女性恶 性肿瘤病例高发于60-74岁年龄段人群。 16 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 30岁以下女性甲状腺癌发病率最高，30—59岁女性乳腺癌高发，60岁以上女性则是肺癌高发。 乳腺癌是45岁以下女性最常见恶性肿瘤死因，其次是肺癌。 二、恶性肿瘤的危险因素 恶性肿瘤发生的原因非常复杂，但大体可分为先天性因素及后天环境因素。少数恶性肿瘤的发生 主要和先天性因素有关，但大多数恶性肿瘤，主要和后天环境及个人生活方式因素有关。我国恶性肿 瘤的主要危险因素依次是吸烟、HBV感染、膳食不合理及职业危害等。 1.吸烟是多种恶性肿瘤主要或重要的危险因素。在我国,80%以上的肺癌由吸烟引起。我国肺癌超 过恶性肿瘤总死因的20%，而且发病率及死亡率增长最为迅速，是我国的第一大恶性肿瘤。吸烟也是 口腔癌、喉癌、食管癌及胃癌等的重要危险因素。 2.乙型肝炎病毒及其他病毒感染我国HBV的感染率达60%，HBV的携带率大于10%,是造成慢性肝 炎、肝硬化及肝癌的主要原因。其他与人类恶性肿瘤有关的病毒感染包括:人乳头状瘤病毒与宫颈癌， 巨细胞病毒与卡波西肉瘤，以及EB病毒与Burkitt淋巴瘤、免疫母细胞淋巴瘤和鼻咽癌等。 3.膳食营养因素热量摄入过多和身体活动不足引起的肥胖和多种恶性肿瘤，如大肠癌、子宫内膜 癌、绝经后乳腺癌等肿瘤的发生有关。而在贫困地区，一些营养素的缺乏也与某些恶性肿瘤的高发密 切相关，如硒的缺乏与食管癌。 另外，饮酒与口腔癌、咽癌、喉癌、直肠癌有关。长期饮酒可导致肝硬化继而可能与肝癌有联系。 饮酒可增加吸烟致癌的危险。由于食物污染、变质而产生或人工添加的许多化学物质，如亚硝胺、黄 曲霉毒素、苯并芘等，也和多种恶性肿瘤的发生有关。 4.职业危害有些职业性接触的化学物具有致癌性。随着经济的发展，我国职业危害及由此所致恶 性肿瘤呈逐渐严重趋势。我国卫生部已将石棉所致肺癌、间皮瘤，苯所致白血病，砷所致肺癌、皮肤 癌等明确为职业性恶性肿瘤。 5.其他环境因素电离辐射，包括医源性x线，可引起人类多种恶性肿瘤，如急性和慢性细胞白血 病等。紫外线照射则是皮肤癌明确的病因。 三、恶性肿瘤的筛查和早期诊断 恶性肿瘤的早期发现、早期诊断及早期治疗是降低死亡率及提高五年生存率的主要策略。目前， 我国就诊恶性肿瘤患者中，早期病例占19%，较日韩欧美发达国家(50%-60%)有较大差距。但迄今为止， 经临床试验证实有效的恶性肿瘤筛查方法逐渐增多。以李兆申院士为首的专家团队，2017年探索出有 效筛查早期胃癌的路径，即问卷、胃功能检查（胃泌素及胃蛋白酶）、胃镜检查，极大地提高了筛查 效率。对肺癌高危人群实施低剂量螺旋CT检查，被证实是早期肺癌筛查的有效方法，加之人工智能辅 助诊断系统的应用，提高了低剂量螺旋CT检查对肺癌的诊断效率。经过长达5年的多中心研究探索， 城市女性两癌（乳腺癌、官颈癌）筛查技术已经得到验证，乳腺癌的筛查流程是乳腺超声检查、乳腺 X线检查（俗称钼靶）、乳腺穿刺活检；官颈癌的筛查流程是乳头状病毒检查(HPV)、脱落细胞检查(TCT)。 我国近年来大肠癌发病的上升趋势显著，危害日益严重，且通过筛查可有效降低其死亡率，应是筛查 的重点肿瘤。在国内开展了大肠癌筛查的研究，便潜血、肿瘤标记物、肠镜检查，是早期大肠癌筛查 17 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 的主要技术手段，但尚未形成成熟的技术路径。食管癌、肝癌、鼻咽癌、前列腺癌及甲状腺癌尚无公 认的筛查及早诊早治方案，我国的肿瘤防治工作者在这方面做了大量的工作。有研究提示，对乙型肝 炎病毒感染者，恰当使用甲胎蛋白测定，有可能降低肝癌死亡率，因此可考虑在相应的高发区特定的 人群中测定甲胎蛋白筛查肝癌。 第三节高血压 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害性疾病，是全球人类最常见的慢性 病，是冠心病、脑血管病、慢性肾脏疾病发生和死亡的最主要的危险因素。 一、高血压病的流行病学 1.高血压患病率《中国心血管病报告2015》指出，在过去的50多年里，于1958—1959年、 1979—1980年、1991年和2002年共进行过4次全国范围内的高血压抽样调查，全国15岁以上人群高 血压患病率分别为5.1%、7.7%、13.6%和17.6%。虽然各次调查的规模、年龄和诊断标准不尽一致，但 基本上较客观地反映了我国人群50年来高血压患病率的明显上升趋势二《中国居民营养与慢性病状况 报告2015》发布资料显示，2012年中国18岁及以上成人高血虚患病率为25.2%；患病率城市高于农 村（26.8% vs 23.5%），男性高于女性，并且随年龄增加而显著增高。中国高血压患者为2.7亿。 2.儿童高血压患病率《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》显示，儿童高血压：2010年， 中国儿童高血压患病率为14.5%，且男生高于女生(16.1%vs12.9%)，儿童高血压患病率随年龄增加呈 上升趋势。 3.血压正常高值的检出率1991年到2009年《中国健康与营养研究(CHNS)》在九省分别于1991 年、1993年、1997年、2000年、2004年、2006年和2009年对18岁及以上成人进行了7次横断面调 查，结果显示，血压正常高值的检出率从1991年的29.4%增加到2009年的38.7%，呈明显上升趋势。 4.高血压的知晓率、治疗率、控制率1991年到2009年间CHNS对9省18岁及以上人群进行的7 次横断面调查，人群高血压知晓率、治疗率和控制率1991年分别是22.40/0、12.0%、3.00/0，2009 年分别是26.1%、22.8%、6.1%。整体来看，高血压的知晓率、治疗率、控制率呈上升趋势，但依旧处 于较低水平。 5.高血压管理情况《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》提出，高血压患者的管理人数， 由2017年的基线8835万人，到2020年、2025年，分别达到1亿、1.1亿人；高血压患者规范管理率， 由2017年的基线50%，到2020年、2025年，分别达到60%、70%。 二、高血压的诊断 （一）高血压相关概念和诊断标准 临床上高血压诊断标准为:经非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。 原因不明的高血压称为原发性高血压，大都需要终身治疗。由某些疾病引起的血压增高称为继发 性高血压，占高血压的5%-10%，其中许多可经特异性治疗获得根治，如原发性醛固酮增多症、肾血管 18 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 性高血压等，通过手术等治疗可痊愈。因此，初诊原发性高血压时，应尽可能排除继发性高血压。白 大衣高血压是指患者到医疗机构测量血压高于140/90mmHg,但动态血压24小时平均值<130/80mmHg或 家庭自测血压值<135/85mmHg。隐性高血压是指患者到医疗机构测量血压<140/90mmHg,但动态血压24 小时平均值高于130/80mmHg或家庭自测血压值高于135/85mmHg。 （二）血压测量标准方法 血压测量有3种方式，即诠童rfIl3个标准杯（1个标准杯相当于12g 酒精，约合360g啤酒，或100g葡萄酒，或30g白酒），收缩压与舒张压分别平均升高3.5mmHg与2.lmmHg， 且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。 （四）其他危险因素 高血压的其他危险因素还有：遗传、性别、年龄、工作压力过重、心理因素、高脂血症等。大量 的临床资料证明高血压与遗传因素有关。如父母均患高血压，其子女的高血压发生率可达46%；父母 中一人患高血压，子女高血压发生率为28%;父母血压正常，子女高血压发生率仅为3%。女性在更年期 以前，患高血压的比例较男性略低，但更年期后则与男性患病率无明显差别，甚至高于男性。 20 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 第四节 2 型糖尿病 糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖.伴有胰岛素分泌不足和(或)作用障碍. 导致碳水化合物脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍甚至衰竭。 按照世界卫生组织(WHO)及国际糖尿病联盟(IDF)专家组的建议，糖尿病可分为1型、2型、其他 特殊类型及妊娠糖尿病4种。1 型糖尿病患病率远低于2型糖尿病,其发病可能与T细胞介导的自身免 疫导致胰岛β细胞的选择性破坏，胰岛素分泌减少和绝对缺乏有关。本节主要介绍2型糖尿病，其发 病除遗传易感性外，主要与现代生活方式有关。 一、糖尿病的诊断 血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。1999年， 世界卫生组织(WHO)提出了基于空腹血糖水平的糖代谢分类标准。 糖尿病常用的诊断标准和分类有WHO1999年标准和美国糖尿病学会(ADA)2003年标准。我国目前 采用WHO(1999年)糖尿病诊断标准，即血糖升高达到下列三条标准中的任意一项时，就可诊断患有糖 尿病。 1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或; 2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或; 3. OGTT试验中,餐后2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L (200mg/dl)。 糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。 我国资料显示仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及OGTT后2小时 血糖值。但人体的血糖浓度容易波动，且只代表某一个时间“点"上的血糖水平，而且不同的医院检测 有时也会出现差别，因此近年来也倾向将糖化血红蛋白(HbA1C)作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病 的一一种方法。HbA1c结果稳定，不受进食时间及短期生活方式改变的影响;变异性小;检查不受时间 限制，患者依从性好。2010年,ADA指南已将HbA1C≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。但HbA1C<6.5% 也不能除外糖尿病，需进一步行糖耐量检查。 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此 诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。 二、2型糖尿病的流行病学 （一）糖尿病患病率 《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》资料显示，30多年来，我国成人糖尿病患病率显著增加。 1980年，根据我国14个省市30万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为0.67%。1994—1995年 全国19省市21万人的流行病学调研显示，成人糖尿病患病率为2.12%。2002年，城市人群患病率上 升到4.5%。2008年调查显示，成人糖尿病患病率为9.7%。2013年成人糖尿病患病率为 21 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 10.9%(《PrevalenceandEthnicPatternofDiabetesand PrediabetesinChinain2013》)。 （二）糖尿病前期患病率 糖尿病前期是指血浆葡萄糖水平在正常人群与糖尿病人群之间的一种中间状态，又称为糖调节受 损(IGR)。糖尿病前期包括两种异常的糖代谢状态，即空腹血糖调节受损(IFG)和糖耐量受损(IGT),或 二者兼有。 通俗地讲，糖尿病前期即空腹和(或)餐后血糖已经升高，但还没有达到诊断糖尿病的程度。所有 糖尿病患者在其发病过程中均要经过糖调节受损阶段，糖调节受损是2型糖尿病的前奏和必经之路， 糖调节受损者被认为是糖尿病后备军。糖尿病前期病人，并不是所有人都会最终发展为糖尿病。但其 中约有1/3 的人，如果不进行生活方式的干预，最终必然会走上糖尿病这条路。 《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》的糖尿病前期诊断标准,空腹血糖5.6-6.9mmol/L和(或) 糖耐量试验2h血糖7.8-11.0mmol/L。2017年，《美国医学会杂志》(JAMA)发表了《Prevalence and EhnicPattern of Diabetes and Prediabetes in China in2013》。该研究报告了我国成人糖尿病前 期患病率为35.7%。 （三）糖尿病流行病学特点 1.1型及妊娠糖尿病等其他类型糖尿病少见，以2型为主，约占90%。 2.男性略多于女性(11.1%比9.6%)。 3.民族间有差异，满汉较多（约14.7到15.0%），藏族较低4.3%。 4.经济发达地区明显高于不发达地区，城市高于农村。 5.未诊断的糖尿病患者人群基数较大，据2013年调查显示，未诊断的糖尿病患者约占总数的63%。 6.肥胖和超重糖尿病患者显著增加。肥胖人群的糖尿病患者升高了2倍。BMI越高，糖尿病患病 率越高。 （四）糖尿病知晓率、治疗率、控制率 2017年《PrevalenceandEthnicPatternofDiabetesandPrediabetesinChinain2013》资料显示， 我国成人糖尿病知晓率(36.5%)、治疗率(32.2%)和控制率(49.2%)与2010年（分别为30.1%、25.8%和 39.7%）相比均有一定程度的提高，但与发达国家相比，仍相对较低。 《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025)》提出的慢性病防控目标，糖尿病患者管理人数，从基 线2614万人，到2020年和2025年分别达到3500万人和4000万人。 三、2型糖尿病的危险因素 2型糖尿病主要是由遗传和环境因素引起外周组织（主要是肌肉和脂肪组织）胰岛素抵抗 (insulinresistance，IR)和胰岛素分泌缺陷，导致机体胰岛素相对或绝对不足，使葡萄糖摄取利用减 少，从而引发高血糖，导致糖尿病。 22 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 1. 遗传因素2型糖尿病有很强的家族聚集性，糖尿病亲属中的患病率比非糖尿病亲属高4-8倍。 中国人2型糖尿病的遗传度为51.2%-73.8%，一般高于60%,而1型糖尿病的遗传度为44.4%-53.7%,低 于60%，可见两型的遗传是各自独立的，2型糖尿病具有更强的遗传倾向。 另外，许多研究提示，与西方人群相比，中国人对2型糖尿病的易感性更高。在相同的肥胖程度， 亚裔人糖尿病风险增加。与白人相比较,在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6。在 发达国家和地区的华人，其糖尿病患病率和发病率高于白种人。 2.肥胖(或超重)肥胖是2型糖尿病最重要的危险因素之一。不同种族的男女，体质指数(BMI)均 与发生2型糖尿病的危险性呈正相关关系。我国11省市的调查发现，糖尿病和IGT患病率随着体重的 增加而上升，超重者患糖尿病的相对危险度(RR)为2.36,而肥胖者的RR达3.43。 3.身体活动不足许多研究发现身体活动不足增加糖尿病发病的危险.活动最少的人与最爱活动的 人相比.2型糖尿病的患病率增加2-6倍。有规律的体育锻炼能增加胰岛素的敏感性和改善糖耐量。 4.膳食因素高能量饮食是明确肯定的2型糖尿病的重要膳食危险因素。目前认为，摄取高脂肪、 高蛋白、高碳水化合物和缺乏纤维素的膳食也可能与发生2型糖尿病有关。 5.早期营养有人提出生命早期营养不良可以导致后来的代谢障碍,增加发生IGT和2型糖尿病的 危险。低体重新生儿较高体重新生儿在成长期更容易发生糖尿病，母亲营养不良或胎盘功能不良可以 阻碍胎儿胰腺β细胞的发育。 6.糖耐量损害IGT是指患者血糖水平介于正常人和糖尿病之间的一种中间状态。在IGT患病率高 的人群，糖尿病患病率一般也高。ICT者在诊断后5- 10年进行复查时，大约有1/3发展为糖尿病， 1/3转化为血糖正常，1/3仍维持ICT状态。如果IGT伴有以下因素，即原空腹血糖≥5.0mmol/L,餐后 2小时血糖≥9.4mmo/L.BMI>25.腹部肥胖和空腹胰岛素水平增加等，更易转化为糖尿病。而改善膳食 和增加身体活动有利于降低ICT向糖尿病的转化率。 7.胰岛素抵抗(IR)胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预期正常水平的一 种现象，常伴有高胰岛素血症。胰岛素抵抗是2型糖尿病高危人群的重要特征之一。在糖耐量正常或 减低的人发展为2型糖尿病的过程中，循环胰岛素水平起主要作用。空腹胰岛素水平高的人更易发展 为IGT或2型糖尿病。肥胖者发展成2型糖尿病前，先有胰岛素抵抗出现。 8.高血压及其他易患因素高血压患者发展为糖尿病的危险比正常血压者高。其他如文化程度、社 会心理因素、出生及1岁时低体重、服药史、心血管疾病史等也可能是2型糖尿病的易患因素。总之， 糖尿病的发生是遗传与环境因素共同作用所致。遗传因素是糖尿病发生的潜在原因，具有遗传易感性 的个体在环境因素如肥胖、身体活动减少、高能膳食、纤维素减少及生活水平迅速提高等因素的作用 下，更易于发生2型糖尿病。 第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，又称越些廷多延寥，是由于冠状动脉发生芒重蛰繁多 丝辔趔蜜型塑塑至，或在此基础上合并痉挛，以及血栓形成，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或梗 死的一种心脏病。 23 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 冠心病是全球性的重大健康问题。2006年，世界卫生组织公布的全球前五位疾病负担中，冠心病 在男性为第二位，在女性为第三位。近40余年来，在许多发达国家，由于多种预防策略和预防措施的 综合采用，冠心病正在减少，但是在中国及其他许多发展中国家，由于人口老龄化、社会城市化及生 活方式变化，该病的发病率及死亡率在不断上升。 一、冠心病的分型、临床表现和诊断方法 1979年，世界卫生组织将冠心病分为5型：①无症状性心肌缺血；②心绞痛；③心肌梗死；④缺 血性心肌病⑤猝死。近10余年来趋于将本病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉病两大类。前者包括：不 稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，也有将冠心病猝死也包括在内；后 者包括稳定型心绞痛、冠状动脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。 如出现典型的心绞痛，或发生心肌梗死，临床上可基本明确冠心病的诊断。典型心绞痛的特点有： 1.诱因常由于身体活动、情绪激动、饱餐、寒冷或心动过速而诱发。也可发于夜间。 2.部位典型部位为胸骨体上中段的后方，也可在心前区、常放射至左肩、内侧臂至小指及无名指， 或至颈部、咽部，下领骨，少数可放射于其他不典型部位或放时部位疼痛更显著。心前区疼痛范围如 手掌大小、界线不清。 3.性质压迫、紧缩或发闷，有时有窒息和濒死感，疼痛可轻可重，重者伴焦虑.冷汗。一般针刺 样或刀扎样疼痛多不是心绞痛。疼痛发作时患者往往不自觉停止原来的活动，直至症状缓解。而不像 胆绞痛、肾绞痛和胃肠疼痛，患者多辗转不安。 4.持续时间及缓解疼痛疼痛出现后，常逐渐加重,1-5分钟而自行缓解，偶尔可长达15分钟， 休息或舌下含化硝酸甘油而缓解。 在有临床症状的冠心病患者中，大约1/3-1/2 以急性心肌梗死为首发表现。急性心肌梗死临床症 状差异极大，有1/3的患者，发病急骤，极为严重，未及医院就已死于院外;另有1/4-1/3 患者无自 觉症状或症状很轻未就诊。其突出的症状为胸痛，疼痛较心绞痛更剧烈，呈压榨性或绞窄性，难以忍 受，患者有濒死感，烦躁不安;部位及放射部位与心绞痛相同,持续时间持久，多在半小时至几个小时 或更长，休息和含化硝酸甘油不能缓解，常需要使用麻醉性镇痛剂。急性心肌梗死的诊断根据典型的 临床表现、特征性心电图改变和血清酶学的升高,一般并不困难。 对无急性心肌梗死病史，也无典型心绞痛的患者，需要综合冠心病危险因素、年龄、性别、临床 病史，其他心脏病的排除等方面综合考虑,但确诊需要有冠状动脉狭窄的病理解剖学依据。目前，诊断 冠状动脉狭窄的金标准，仍为冠状动脉造影检查。近年来，多层螺旋CT(multislice computed tomography，MSCT)冠状动脉成像，日益成为冠状动脉检查的一项重要检查手段。临床上，通常在冠状 动脉狭窄程度≥50%的患者进行运动可诱发心肌缺血，故一般将≥50%的冠状动脉狭窄称为有临床意义 的病变。 二、冠心病流行病学 1990年以来，我国心血管病死亡率呈明显上升趋势，心血管病死亡率和死因构成比均居首位。2015 24 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 年，我国城市和农村心血管病死亡率分别为264.284/10万和298.42/10万，心血管病死因构成比分别 为，42.61%和45.01%。全国33个省监测资料显示，2013年心血管病死亡人数372.24万，比1990年 增加46%，其中缺血性心脏病、缺血性脑卒中和出血性脑卒中死亡人数分别增加910'/0、143.3%和18%。 根据生命损失年估计，卒中和缺血性心脏病是我国人群死亡和过早死亡的主要原因。 我国流行病学研究表明，与欧美等西方国家相比，我国人群冠心病发病率较低，而卒中发病率较 高，冠心病、卒中发病率存在较大的地区差异，总趋势为北方高于南方。近年来，一些地区监测报告 显示，缺血性卒中发病率仍在增高，而出血性卒中发病率有所下降，急性冠心病事件发病率也在持续 增高，且中青年男性增幅较大。2012—2013年，全国卒中流行病学调查显示，20岁以上人群卒中年龄 标化发病率246.28/10万人年，估计我国每年新发卒中人数2400万。根据《中国心血管病报告2016》， 目前主要心血管病现患人数2.9亿，其中高血压2.7亿，卒中1300万，冠心病1100万。 三、冠心病危险因素 （一）高血压 高血压是发生冠心病的重要危险因素，无论是收缩压还是舒张压增高，发生冠心病的危险性都随 之增高。血压愈高，动脉粥样硬化程度愈严重，发生冠心病或心肌梗死的可能性也愈高。美国一项研 究表明，血压超过160/90mmHg者，比血压在该水平以下者的冠心病患病率高2.3倍；舒张压超过 12.5kPa(94mmHg)者患冠心病的危险性比正常血压者高3.6倍；高血压患病年龄越早，以后患冠心病的 危险性越大。美国Framingham研究对5209例30-60岁男性的16年随访研究发现，心力衰竭、缺血性 脑血管病、冠心病和间歇性跛行4种主要心血管疾病的患病率，均随血压升高而增加。我国上海工厂 工人的队列研究结果提示，无论男性或女性，高血压组各年龄亚组的冠心病患病率均高于对照组。按 人年发病率计算，男性高血压患者发生冠心病的相对危险度为3.87，女性为4.21。 （二）血脂异常和高胆固醇血症 人群血清总胆固醇水平与冠心病的发病率和死亡率成正比。胆固醇在体内与蛋白质结合成脂蛋白， 其中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为粥样斑块中胆固醇的主要来源，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)与冠 心病的发生呈负相关。血清胆固醇水平升高的年龄越早，今后发生冠心病的机会也越多。 （三）超重和肥胖 肥胖是冠心病的易患因素。肥胖能使血压和血清胆固醇升高。国外有一项研究显示：体质指数每 增加10%，则血压平均增加6.5mmHg，血清胆固醇平均增加0.48mmol/L。35—44岁男性体质指数增加 100/0，其冠心病危险性增加38%，体重增加20%，冠心病危险性增加86%。 （四）糖尿病 糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2—4倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄 更早。冠心病是糖尿病患者最常见的并发症之一。有糖尿病的高血压患者，患冠心病的机会较无糖尿 病的高血压患者高一倍。 （五）生活方式 25 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 1.吸烟烟中含有许多有害物质，可引起冠状动脉痉挛，诱发心绞痛和心肌梗死。一氧化碳造成的 缺氧，可损伤动脉内膜，促进动脉粥样硬化的形成。吸烟者冠心病死亡的危险性随着吸烟量的增加而 增加，存在剂量-反应关系。戒烟者较吸烟者冠心病的死亡率低。戒烟时间越长者，冠心病死亡率也越 低。 2.饮食冠心病高发地区人们的饮食中往往富含脂肪，尤其是肉和乳制品。植物油和鱼富含饱和脂 肪酸，有降低甘油三酯和低密度脂蛋白水平的作用。膳食纤维有降低血脂的作用。我国膳食中碳水化 合物的比例相对较高，但近年来，膳食中脂肪比重正在逐步上升，膳食纤维正随着食物加工的精细程 度的增加而减少。 3.身体活动随着生活方式的现代化，身体活动及体力劳动强度趋向减少及下降，冠心病的危险度 增加。缺乏身体活动的人患冠心病的危险是正常活动量者的1.5—2.4倍。 （六）多种危险因素的联合作用 冠心病是多种因素引起的，联合危险因素越多，动脉粥样硬化或发生合并症的可能性越大。有研 究显示，具有三种主要危险因素的个体（血清胆固醇≥6.46mmol/L，舒张压≥90mmHg，有吸烟史）， 其冠心病患病率与完全没有这三种因素的人相比高8倍，比具有两种危险因素者高4倍。 （七）其他 冠心病家族史在其发病中具有重要作用，是一独立的危险因素。精神紧张、忧虑、时间紧迫感等 与冠心病发病的关系还不明确，但对已患有冠心病的患者，可诱发其急性发作。 第六节脑卒中 脑卒中是指一组发病急骤的脑血管病，而后者的含义更广，包括中枢神经系统的所有动脉和静脉 系统的病变。脑卒中又称急性脑血管病事件，由于其临床表现和古代中医对“中风”的描述有很多类 似之处，因而在我国，又常将脑卒中俗称为“脑中风”或“中风”。我国1995年将脑血管病分为10 类，其中脑卒中包括蛛网膜下腔出血、脑出血和脑梗死。由于脑出血和脑梗死有许多共同的危险因素， 在我国也远较蛛网膜下腔出血多见，因此日常所称的脑卒中主要是指此两类疾病，也是本节阐述的主 要内容。 从预防医学的角度来看，脑卒中和冠心病的基本病变都在血管系统，又有着共同的危险因素。因 此，在预防医学中，常将脑卒中和冠心病归入“心脑血管病”，或称为“心血管病”。 一、脑卒中的临床表现和诊断 （一）脑梗死 脑梗死也称缺血性脑卒中，指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧，引起局限性脑组织的缺血性坏 死或软化，出现相应的神经功能缺损。根据发病机制，通常分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。 脑梗死的临床特征主要有：①多数在安静时急性起病，活动时起病者以心源性脑梗死多见，部分病例 在发病前可有短暂性脑缺血(TIA)发作。②病情多在几小时或几天内达到高峰，脑栓塞起病尤为急骤， 26 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 一般数秒至数分钟内达到高峰。部分患者症状可进行性加重或波动。③临床表现决定于梗死灶的大小 和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部 分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑 症状。 头颅CT和标准头颅磁共振(MRI)在发病24小时内常不能显示病灶，但可以排除脑出血，发病24 小时后逐渐显示低密度梗死灶。MRI弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位。 （二）脑出血 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，其临床特点为：①多在情绪激动或活动时急性起病；②突 发局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。 头颅CT扫描是诊断脑出血安全有效的方法，可准确、清楚地显示脑出血的部位、出血量等。脑出 血CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75—80Hu;在血肿被吸收后显示为低密度影。脑出 血后不同时期血肿的MRI表现各异，对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查对某些脑出血患 者的病因探讨会有所帮助。 （三）蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血是指脑组织表面血管破裂后，血液流人蛛网膜下腔。颅内动脉瘤和脑血管畸形是 其最常见原因。 蛛网膜下腔出血主要症状为突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可 有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作；其突出体征是脑膜刺激征明显。 头颅CT是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，若显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊。本病诊断明 确后，应尽量行全脑DSA检查，以确定出血原因。 二、脑卒中流行病学 参见冠心病流行病学。 三、脑卒中的危险因素 脑卒中的危险因素，除年龄、性别、种族和家族遗传性等不可干预的因素外，尚有许多已明确的 可干预性危险因素，如高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。 （一）高血压 国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。脑卒中发病率、死亡 率的上升与血压升高有着十分密切的关系。s这种关系是一种直接的、持续的、并且是独立的。近年 研究表明，老年人单纯收缩期高血压(收缩压≥160mmHg，舒张压<90mmHg)是脑卒中的重要危险因素。 国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险度增加49%， 舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险度增加460/0。东亚人群（中国、日本等）汇总分析结果， 血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方国家人群的1.5倍。控制高血压可明显减少脑卒中，同时 也有助于预防或减少其他靶器官损害，包括充血性心力衰竭。一项中国老年收缩期高血压临床随机对 27 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 照试验结果显示，随访4年后，降压治疗组脑卒中的死亡率降低58%。 （二）心脏病 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关，无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险 都要比无心脏病者高两倍以上。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。国外研究显示，非瓣 膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3%一5%，大约占血栓栓塞性脑卒中的50%。其他类型心 脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病（如 卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）等也对血栓栓塞性脑卒中增加一定的危险。据总体估计， 缺血性脑卒中约有20%是心源性栓塞。有些研究认为，高达40%的隐源性脑卒中与潜在的心脏栓子来源 有关。急性心肌梗死后近期内有0.8%的人发生脑卒中，6年内发生脑卒中者约为10%。I （三）糖尿病 糖尿病是脑血管病重要的危险因素。欧美国家流行病学研究表明，2型糖尿病患者发生脑卒中的 危险性增加两倍01999年国内通过对“首钢”923例糖尿病患者1:1配对研究，分析调查脑血管病的 危险因素，发现糖尿病使脑卒中的患病危险增加2.6倍，其中缺血性脑卒中的危险比对照组增加3.6 倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关。 （四）血脂异常 大量研究已经证实血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)升高，高密度脂蛋白(HDL)降低与缺血 性脑血管病有密切关系。应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。有3项关于他汀类 药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE以及澳大利亚的LIPID试验）显示他汀类药物 预防治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少19%—31%。另一方面，曾有研究表明，血清总胆固醇水平 过低(<4.lmmollL)时可增加、出血性脑卒中死亡的危险，但近期发表的一项大型随机对照试验(HPS) 未证实该结果。 （五）吸烟 经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素，其危险度随吸烟量的增加而增加。大量前瞻性 研究和病例对照研究结果证实，吸烟者发生缺血性脑卒中的相对危险度约为2.5—5.6。 长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。Bonita和其同事发现，在去除年龄、性别、高血压、 心脏病和糖尿病史的影响后，长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者的相对危险度 增加1.82倍，且在男性和女性中都有显著意义。 （六）饮酒 人群研究显示，酒精摄人量和出血性脑卒中有直接的剂量相关性。但饮酒与缺血性脑卒中的关系 目前仍然有争议。国外有研究认为饮酒和缺血性脑卒中之间呈“J”形曲线关系，即与不饮酒者相比， 每天喝酒两个“drink”（1个“drink”相当于11—14g酒精含量），每周饮酒4天以上时对心脑血 管可能有保护作用。也就是说，男性每天喝白酒不超过50ml(l两，酒精含量<30g)，啤酒不超过640ml， 葡萄酒不超过200ml（女性饮酒量需减半）可能会减少心脑血管病的发生。而每天饮酒大于5个“drink” 者发生脑梗死的危险性明显增加。酒精可能通过多种机制导致脑卒中增加，包括升高血压、导致高凝 状态、心律失常、降低脑血流量等。但国内尚无饮酒与脑卒中之间关系的大样本研究报道。 28 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 （七）颈动脉狭窄 国外一些研究发现，65岁以上人群中有7%~10%的男性和5%一7%的女性颈动脉狭窄大于50%。北 美症状性颈动脉狭窄内膜切除试验显示，在狭窄程度为60%—99%的人群中，脑卒中年发病率为3.2% （经5年以上观察）。同侧脑卒中年发病危险在狭窄60%—74%的患者中为3.0%，狭窄程度在75%—94p/o 的患者中上升为3.7%，而狭窄950/0~990/0的患者中则降为2.9%，颈动脉完全闭塞的患者中仅为1.9%。 （八）肥胖 肥胖人群易患心脑血管病已有不少研究证据。这与肥胖导致高血压、高血脂、高血糖有关。国内 对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性脑卒中发病的相对危险度为2.2。 近年有几项大型研究显示，腹部肥胖比体质指数(BMI)增高或均匀性肥胖与脑卒中的关系更为密切。 Walker等人调查了年龄在40—75岁的28643名男性健康自由职业者。在调整了年龄等其他影响因素 后，相对于低体质指数的男性而言，高体质指数者脑卒中相对危险度为1.29，但以腰臀围比进行比较 时其相对危险度为2.33。有人研究了女性超重和脑卒中之间的关系，发现随着BMI的增加其缺血性脑 卒中的相对危险度也随之增加。BMI在27—28.9时相对危险度为1.75，29—31.9时为1.90，到32 以上时为2.37。还有一些证据显示18岁以后体重增加也会增加缺血性脑卒中的危险。因此认为男性 腹部肥胖和女性BMI增高是脑卒中的一个独立危险因素。 （九）其他危险因素 1.高同型半胱氨酸血症根据美国第三次全国营养调查和：Framingham病例-对照研究的数据分析 结果，高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。同型半胱氨酸的血浆浓度随年龄增长而升高， 男性高于女性。一般认为（国外标准）空腹血浆同型半胱氨酸水平在5—15μmol/L之间属于正常范围， ≥16μmol/L可定为高半胱氨酸血症。美国研究提出高同型半胱氨酸血症的人群特异危险度 (attributablerisk)：男性40—59岁为26%，≥60岁为35%；女性40—59岁为21%，≥60岁为37%。 国内有关同型半胱氨酸与脑卒中关系的前瞻性研究或病例对照研究目前可查资料不多，尚需进一步研 究。叶酸与维生素B6和B坦联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平，但是否减少脑卒中发生目前有争议。 2.代谢综合征“代谢综合征”是一种近期认识并引起广泛重视的综合征，1988年由Reaven首次 提出，1999年被WHO完善。其特征性因素包括腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗（伴或不 伴糖耐量异常）等。胰岛素抵抗是其主要的病理基础，故又被称为胰岛素抵抗综合征。由于该综合征 聚集了多种心脑血管病的危险因素，并与新近发现的一些危险因素相互关联，因此，对其诊断、评估 以及适当的干预有重要的临床价值。 3.缺乏体育活动规律的体育锻炼对减少心脑血管病大有益处。适当的体育活动可以改善心脏功能， 增加脑血流量，改善微循环，也可通过降低升高的血压、控制血糖水平和降低体重等控制脑卒中主要 危险因素的作用来起到保护性效应。规律的体育活动还可提高血浆组织型纤溶酶原激活物(t-PA)的活 性和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的水平，并可使血浆纤维蛋白原和血小板活动度降低。 4.饮食营养不合理有研究提示，每天吃较多水果和蔬菜的人脑卒中相对危险度约为0.69(95%可信 区间为0.52—0.92)。每天增加1份（或1盘）水果和蔬菜可以使脑卒中的危险性降低6%。另外，食 盐量过多可使血压升高并促进动脉硬化形成，中国、日本以及欧洲的一些研究都确认它与脑卒中的发 生密切相关。 29 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 5.口服避孕药关于口服避孕药是否增加脑卒中的发生率目前并无定论。多数已知的脑卒中与口服 避孕药有关的报道是源于早期高剂量的药物制剂研究为基础的，对雌激素含量较低的第二代和第三代 口服避孕药，多数研究并未发现脑卒中危险性增加。但对35岁以上的吸烟女性同时伴有高血压、糖尿 病、偏头痛或以前有血栓病事件者，如果应用口服避孕药可能会增加脑卒中的危险。故建议在伴有上 述脑血管病危险因素的女性中，应尽量避免长期应用口服避孕药。 6.促凝危险因素目前认为与脑卒中密切相关的主要促凝危险因素包括血小板聚集率、纤维蛋白原、 凝血因子Ⅶ等。调控促凝危险因素对心脑血管疾病的预防具有不可忽视的作用。但促凝危险因素（或 称高凝状态）与脑卒中的确切关系仍需进一步研究。 第七节慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限为特征的疾病，其气流受限不完全可逆、进行性发展， 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺，但也可引起全身（或 称肺外）的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后， 患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续两年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持 久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功 能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则可以诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和（或） “肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD。 COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界银行／世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界 疾病经济负担的第5位。近期对我国7个地区20245人的成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以 上人群的8.2%。 一、COPD的临床表现和诊断 （一）症状和体征 COPD的主要症状包括：①慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚 或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。②咳痰：咳 嗽后通常咳少量黏液性痰，少数病例咳嗽不伴咳痰。③气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，早 期仅于劳力时出现，后逐渐加重。④喘息和胸闷。⑤全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉 萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。 COPD早期体征可不明显。随疾病进展，可出现桶状胸、呼吸变浅、频率增快，肺叩诊呈过度清音， 两肺呼吸音减低，肺部干、湿哕音等体征；低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀，伴右心衰竭者可见下 肢水肿、肝大。 （二）实验室检查及其他监测指标 1.肺功能检查吸入支气管舒张剂后FEV/FVC<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。 l 2.胸部X线检查COPD早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变； 主要X线征为肺过度充气。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动 30 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。 3.血气检查血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高 碳酸血症。 （三）诊断 COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。凡具有 吸烟史和（或）环境职业污染接触史和（或）咳嗽、咳痰或呼吸困难史者均应进行肺功能检查。存在 不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒 张剂后FEVl，FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。 二、COPD的危险因素 引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。 （一）个体因素 某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，气道 高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。 （二）环境因素 1.吸烟为COPD重要发病因素。吸烟者肺功能的异常率较高，FEV1的年下降率较快，吸烟者死于 COPD的人数较非吸烟者为多。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及COPD的发生。 2.职业性粉尘和化学物质职业性粉尘及化学物质（烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等） 的浓度过大或接触时间过久，可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有 机粉尘及变应原能使气道反应性增加。 3.空气污染化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中 的烟尘或二氧化硫明显增加时，COPD急性发作显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等 也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。烹调时产生的大量油烟和生物 燃料产生的烟尘与COPD发病有关，生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。 4.感染呼吸道感染是COPD发病和加剧的重要因素。病毒感染可能对COPD的发生和发展起作用； 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。儿童期重度下呼吸道感染和成年时的 肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。 第八节其他常见慢性病 国务院办公厅在2017年1月发布的《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》中，所称的慢 性病主要包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病以及内分泌、肾脏、 骨骼和神经等疾病。这一表述既指出了我国当前慢性病的主要类别，也明确了我国当前慢性病健康管 理的主要疾病范围。其中，口腔疾病和以骨质疏松症为代表的骨骼疾病虽然已经成为危及人民健康的 常见慢性病，但却尚未引起医疗机构和广大民众的足够重视。2017年4月，原国家卫生计生委发布《全 民健康生活方式行动方案(2017-2025年)》，并把深入开展“三减三健”（“三减”即减盐、减油、 31 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 减糖，“三健”即健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动作为实现全民健康生活方式行动目标的 重要抓手。该方案把健康口腔、健康体重和健康骨骼作为健康生活方式行动的核心内容，充分说明口 腔、体重和骨骼的健康已经成为全民生活方式的重要管理目标。本节主要从健康管理学的角度简要介 绍超重或肥胖、骨质疏松症以及口腔健康的相关概念和诊断、主要原因、危险因素或主要危害。 一、超重或肥胖 超重或肥胖在全球范围内广泛流行，已成为严重的公共卫生问题。近二十年来，我国超重或肥胖 的患病率逐年增长，对我国居民的健康构成重大威胁。《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》 显示，全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8个百分点； 6—17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年上升了5.1和4.3个百分点。因此， 对体重的管理应该引起广大居民和健康管理从业人员的高度重视。 （一）超重或肥胖的概念及判断标准 超重是指体重超过了相应身高所对应的正常标准，且介于正常和肥胖之间的身体状态，肥胖则是 指体重在超重的基础上继续增加，并达到相应身高所对应的另一个标准后所呈现的一种超体重身体状 态。目前，用来判断超重或肥胖的指标主要是体质指数(bodymassindex，BMI)，它是一种计算身高比 体重的指数，计算方法是体重（kg）身高(m)平方的比值，单位是(kg/mz)。目前我国成人BMI的切点 为：18.5≤BMI<24kg/m2为超重，BMI≥28kg/m2为肥胖。需要注意的是，BMI的优点是综合考虑了身高 和体重两个因素，与肥胖相关性高，可操作性强，适用范围广，不受性别影响，但对于因肌肉发达而 非脂肪过多所致的体重增加并不适用。： （二）超重或肥胖的主要原因 鉴于超重和肥胖的区别仅在于体重超过正常标准的程度不同，二者具有基本相同的原因，且有关 研究主要集中在肥胖上，故以肥胖为代表讨论肥胖的主要原因。肥胖形成的原因比较复杂，但常常是 遗传因素和环境因素共同作用的结果，而环境因素主要是指包括饮食因素或活动因素在内的生活方式 因素，此外，心理因素、社会因素和经济因素等也在肥胖的形成中发挥一定的作用。大量研究表明， 从代谢的角度看，无论是什么原因，肥胖的发生是基于代谢紊乱，因此，可以说代谢紊乱是肥胖从基 因到临床表现的中间环节。 1．遗传因素肥胖有明显的家族聚集倾向，在家族遗传中，血缘关系越近，肥胖发生的几率越高。 随着基因组学研究的快速进展，人们发现，由于基因多态性上的差异，各年龄层都有肥胖易感人群， 加之膳食结构变化后肠道菌群发生的适应性变化，使得这类具有遗传易感性人群对三大宏量营养素（碳 水化合物、蛋白质、脂肪）的应答出现显著差异，进而造成肥胖的发生。此外，节俭基因假说认为， 人类的祖先为适应贫穷和饥饿的环境，逐渐形成储存剩余能量的能力，在长期的进化过程中，遗传通 过选择能量储存关联基因即“节俭基因”，使人类在食物短缺的情况下得以生存，但当它暴露于食物 供给丰富的现代生活方式时，节俭基因的能量储备能力反而成了人类的负担，导致能量过剩，从而引 起肥胖。 2.饮食因素与肥胖相关的饮食因素主要有能量摄人过多和营养素缺乏。成人肥胖多因摄入过多油 炸食物、高脂食物、含糖食物和酒精类饮料，使摄入的能量远远超过人体的需要，从而导致过剩的能 量转化为身体脂肪。此外，脂肪代谢需要许多营养素的参与，如果相关营养素缺乏，就会导致脂肪代 32 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 谢障碍，从而引起超重或肥胖。如维生素B、维生素B 及烟酸缺乏时就会影响脂肪转化为能量；饮水 2 6 不足会影响脂肪代谢；蛋白质缺乏，会使机体基础代谢率下降，使机体能量消耗减少，从而导致体内 脂肪的积蓄。 3.活动因素身体活动不足、体育锻炼少或久坐不动生活方式使机体能量消耗减少，从而导致机体 能量过剩，引起肥胖。 4.其他因素心理因素、社会因素和经济因素也会在不同程度上直接或间接影响饮食习惯，从而增 加肥胖的风险。部分人群面对压力时会选择不断大量进食来试图消除不良情绪，甚至暴饮暴食，以致 身体能量过剩。有研究表明，教育程度低、社会层次低或收入水平低与肥胖也有一定的关系。 二、骨质疏松症 骨质疏松症是—种与增龄相关的全身性、代谢性骨骼系统疾病，随着人口老龄化日趋严重，骨质 疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题。早期流行病学调查显示：我国50岁以上人群骨质疏松症 患病率女性为20.7%，男性为14.4%；60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出。据 估算，2006年我国骨质疏松症患者已近7000万，骨量减少者已超过2亿人。尽管缺乏新近的流行病 学数据，但估测我国骨质疏松症和骨量减少人数已远超过以上数字。骨质疏松症早期常无明显感觉， 常常不被人重视，当发展到一定程度时，出现疼痛、驼背、身高降低或骨折等特征性的表现，后期严 重影响生命质量，且致残率较高，因此，健康管理机构和健康管理从业人员应高度重视骨质疏松高危 人群的早期筛查和及时干预。 （一）骨质疏松症的定义及诊断标准 目前国内外仍沿用1994年WHO的骨质疏松症定义：骨质疏松症是一种进行性的骨骼系统疾病，其 特征是骨组织的骨量低，骨骼微结构退化伴骨脆性增加和易骨折。 骨质疏松症的诊断一般以骨量减少、骨密度(BMD)下降和（或）发生脆性骨折等为依据。目前，骨 密度检测仍被认为是早期诊断的重要指标，此外，近年来骨代谢生化指标对骨质疏松症的早期诊断越 来越受到广泛关注，这些指标主要包括骨矿物质、骨代谢调控激素和骨转化标志物，但目前认为，双 能X线骨密度吸收测定(DXA)测量骨密度，仍是骨质疏松症诊断的主要检查依据。 （二）骨质疏松的主要危险因素 骨质疏松的主要危险因素包括性别、年龄、种族、身材、体重、家族骨折史、钙和维生素D摄人 量、每日日照时长、活动量、吸烟史、饮酒、饮茶或咖啡、过早绝经、绝经时间、绝经后是否激素替 代治疗、怀孕次数、患影响骨代谢的疾病、应用影响骨代谢的药物等。骨质疏松症的高危人群主要分 布在绝经后的女性和50岁以上男性，其次是钙和维生素D缺乏、吸烟、过量饮酒和咖啡、身体活动少、 性激素低下等人群。 三、口腔健康 2015年，第四次全国口腔健康流行病学调查显示，中国5岁儿童龋患率为70.9%，12岁儿童龋患 33 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 率为34.5%，与十年前相比，5岁和12岁儿童龋患率分别上升了5.8和7.8个百分点。调查牙周病发 现，35—44岁居民中，口腔内牙石检出率为96.7%；牙龈出血检出率为87.4%，与十年前相比，上升 了10.1个百分点。由此可见，口腔疾病患病率和发病率均较高，是影响我国居民健康的常见病和多发 病，已经成为危及居民健康的主要公共卫生问题之一，应该引起高度重视。 （一）口腔健康的定义和判断标准 2010年WHO提出口腔健康包括：“无口腔颌面部慢性疼痛、口咽癌、口腔溃疡、先天性缺陷如唇 腭裂、牙周（牙龈）疾病、龋病、牙齿丧失以及影响口腔的其他疾病和功能紊乱。”判断口腔健康的 标准包括以下三个方面，即具有良好的口腔卫生、健全的口腔功能，以及没有口腔疾病。口腔健康应 具备以下要素： (1)没任何疼痛和不适。 (2)良好的功能：咀嚼、吞咽和语言功能。 (3)心理方面：外观正常、不影响自尊、个人满意。 (4)社会方面：不影响社会交流。 （二）口腔疾病对全身健康的主要危害 口腔疾病主要包括龋病和牙周病，是造成牙齿丧失，影响居民健康和生活质量的主要口腔疾病。 大量研究表明，口腔疾病不仅影响口腔的生理功能，同时也对全身健康产生不同程度的影响，甚至成 为一些全身疾病的危险因素。 1.心血管疾病心血管疾病的主要病理基础是动脉粥样硬化，炎症已经成为动脉粥样硬化的一个直 接影响因素。越来越多的证据显示，口腔感染，特别是牙周感染会提高患者外周血中的C反应蛋白及 其他生物标记物的浓度，导致系统性炎症的水平升高，并通过多种机制参与或促进动脉粥样硬化的形 成，从而增加心血管疾病的发病风险。 2.呼吸道疾病口腔慢性病灶可以增加呼吸道感染的发病率。当口腔卫生状况降低后，易使呼吸道 致病菌增殖而发生感染，同时随着牙菌斑的形成和变化，使呼吸道致病菌更易寄生于口腔，最终通过 吸人方式造成肺部感染。 3.糖尿病大量研究证实了糖尿病与牙周炎之间存在双向相关关系，一方面糖尿病是牙周炎的危险 因素，另一方面牙周炎作为慢性炎症对糖尿病的代谢调控具有负面影响，从而影响血糖的控制和增加 糖尿病并发症的风险。 4.早产和低体重儿研究表明，牙周致病菌可通过孕妇菌血症和胎盘通道引起富内感染，从而导致 早产和低体重儿等不良妊娠结局，其中早产是牙周疾病对妊娠妇女最重要的危害。 5.其他疾病影响研究发现，口腔疾病与慢性胃炎、胃溃疡、类风湿性关节炎和肾病等多种疾病有 关，而且与儿童的生长发育有着密切的关系。 （陈向大田京发吴海云） 参考文献 34 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 1.卫生部疾病控制司.慢性病防治中国专家共识.心脑血管病防治，2012,12(5):349. 2.武留信，曾强.中华健康管理学.北京：人民卫生出版社，2016. 3.王培玉，健康危险因素概论.中华健康管理杂志，2011，5(1):38-40. 4.白书忠，健康管理师健康体检分册.北京：人民卫生出版社，2014. 5.中华人民共和国卫生部.中国恶性肿瘤预防与控制规划纲要(2004-2010).2004. 6.中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，中国慢性病报告.2006. 7.陈万青，郑荣寿，张思维，等.2013年中国恶性肿瘤发病和死亡分析，中国肿瘤，2017，26(1)： 1-8. 8.国家基层高血压防治管理指南(2017)国家心血管中心，科学技术文献出版社版.2017. 9.中国心血管病报告2017，国家心血管病中心.中国循环杂志，2018，(1) 10.《2015中国居民营养与慢性病状况报告》正式发布.http：//www.labagd.com/ltem/ 14257.aspx 11.《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》正式发布.http：//www.gov.cn 12.WangL,GaoP,ZhangM.PrevalenceandEthnicPatternofDiabetesandPtediabetes inChinain2013.JAMA,2017,317(24):2515-2523. 13.中国心血管病预防指南2017协作组，中华心血管病杂志编委会.中国心血管病预 防指南(2017).中华心血管病杂志，2018，46(1):10-25. 14.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2007年修订版).中华结核与呼吸病杂志，2007，30(1):8-17. 15.中华人民共和国卫生计生委疾病预防控制局，全民健康生活方式行动方案(2017-2025年)， 2017. 16.中华医学会健康管理学分会，中国营养学会，中国医疗保健国际交流促进会生殖医学分会，中 国健康促进基金会，浙江省临床营养中心，超重或肥胖人群体重管理专家共识，中华健康管理学杂志， 2018，12(3):200-207. 17.中华医学会内分泌学分会肥胖学组.中国成人肥胖症防治专家共识，中华内分泌代谢杂志，2011， 27(9):711-717. 18.中国超重／肥胖医学营养治疗专家共识编写委员会.中国超重，肥胖医学营养治疗专家共识. 中华糖尿病杂志，2016，8(9)：525-536. 19.白书忠.健康管理师健康体检分册，北京：人民卫生出版社，2014. 20.中国健康促进基金会，中华健康管理学，北京：人民卫生出版社，2016. 35 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 21.中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017).中华骨质疏松和 骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-443. 22.邱贵兴.中国骨质疏松性骨折诊疗指南.中华骨与关节外科杂志，2015，8(5):371-375. 23.中国牙病防治基金会.中国居民口腔健康行为指南.北京：人民卫生出版社，2015. 24.国家卫生公益性行业科研专项专家组，我国城乡居民牙病综合防治模式专家共识.中华口腔医 学杂志，2014，49(10):577-578. 第五章流行病学和医学统计学基本知识 流行病学和医学统计学是预防医学中的主干学科，其基本概念、基本知识和基本技能的学习和掌 握对健康管理师科学思维方式的培养、知识结构的完善和专业工作能力的提高有重要意义。 第一节流行病学的基本知识 说到流行病学，一般人经常联想到某种传染病，事实上，在现代医学中，流行病学经常被看成一 种重要的方法学。作为健康管理师，我们为什么需要学习流行病学和医学统计学知识呢，先来看看一 个案例 【案例】 小王是北京海淀区万寿路社区卫生服务中心的一名健康管理师，需要针对本社区老年（年龄≥60 岁）常见慢性病患者进行健康管理，计划两年之内增加高血压、糖尿病等的建档率和随访干预覆盖率， 五年之内减少因高血压、糖尿病发病和死亡等指标，那么他应该从什么地方开始动手呢？ 小王提出的问题是： 1.该小区人群一般人口学特征如年龄、职业、婚姻状况、性别等情况如何分布？ 2.该小区人群常见慢性病（高血压、糖尿病、周围血管疾病、冠心病等）患病率如何？ 3.影响这些慢性病患者的危险因素有哪些？特别是可改变和调整的生活方式方面的危险因素？进 而如何进行干预？ 4.社区中高血压、糖尿痛患者的远期心血管病（主要是冠心病和脑卒中）发病和死亡风险如何， 怎样预测？ 5.在进行12个月的干预后，如何评价效果？在明确这些问题之后，小王才能在充分调查本小区的 基线情况下制订干预计划，实施干预方案。 具体的万寿路社区慢性病健康管理相关流程示意图见图5-1: (1)需要收集的健康信息包括社区人群性别、年龄等一般情况;目前健康状况和疾病家族史;膳食、 身体活动、吸烟、饮酒等生活方式情况;体格检查如身高、体重、血压等;以及其他实验室检查如血脂、 血糖水平等,收集患者近期在其他专科和门诊所作的相关特殊检查如冠脉造影、脑部CT结果报告单 36 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 图5-1万寿路社区慢性病健康管理相关流程示意图 (2)根据所收集的健康信息，对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评 估。其主要目的是帮助个体全面认识健康风险，以便进一步制订个性化的健康干预措施并对其效果进 行评估。 (3)在前两部分的基础上，以多种形式来帮助个人采取行动、纠正不良的生活方式和习惯，控制健 康危险因素，实现个人健康管理计划的目标。 (4)根据评价内容和评价指标，可将评价分为形成评价、过程评价、效应评价和结局评价这4种类 型。 在第一步程序中，即了解社区健康信息的过程中，对于这些患病情况的摸底(基线调查),需要进行 横断面调查(一种观察性流行病学研究设计)，调查现阶段整个社区老年人群慢性病患病情况，这是整 个社区老年人群慢性病健康管理的干预计划的基础。而限于经费,不可能对全社区的人口进行普查，这 时可以应用统计学原理设计随机抽样调查对象进行横断面调查，即在社区总人群(目标人群)当中，抽 取一部分(样本人群,例如社区总人口的10%~20%)，分析搜集信息，应用统计推断方法将样本人群的基 线情况外推至目标人群。在小王的研究设计中，为了便于实施,采用分层整群抽样方法在全地区抽取 2334例老年人(年龄60~95岁),其中男性943例，女性1139例，占万寿路地区老年人口的11.4%。 在第二步程序中，即根据收集到的社区健康信息进行分析处理。需要对每个慢性病如高血压患者 进行风险评估，根据评估的结果将这些高血压患者分成高危、中危和低危人群以便进行分级管理.分别 施以不同的健康危险因素干预方案，如在评估过程中采用疾病预测模型，即统计学概率论的方法来得 出患病危险与危险因素之间的关系模型(该模型能同时考虑多种健康危险因素)。这类方法的典型代表 是Framingham的冠心病模型。 第三步程序中，涉及更多的是健康教育和健康促进等具体的健康危险因素的干预和针对个体的健 康咨询及指导。 在第四步程序中，要对健康管理中干预进行评估，尤其是干预的效果评估，如经过12个月的健康 教育和健康促进，该社区人群的高血压知晓率[高血压知晓率=(社区中知晓自己患有高血压的人数)(社 37 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 区中患有高血压的总人数)x100%]、治疗率、控制率等提高多少,这些还涉及医学统计学方法当中数据 的整理和分析。 下面就着重介绍流行病学的基本概念。 一、基本概念 （一）流行病学的定义 流行病学是研究疾病健康状态和事件在人群中的分布、影响和决定因素，用以预防和控制疾病， 促进健康的学科。 该定义的基本内涵有四点:①它的研究对象是人群，是研究所关注的具有某种特征的人群;②它不 仅研究各种疾病，而且研究健康状态和事件;③它的重点是研究疾病、健康状态和事件的分布、影响和 决定因素;④最重要的是,它的落脚点是为预防和控制疾病，促进健康提供科学的决策依据。 (二)流行病学的任务 流行病学的任务大体上可以分为三个阶段，第一阶段的任务是“揭示现象”，即揭示流行(主要是 传染病)或分布(其他疾病、伤害与健康)的现象。第二阶段为“找出原因、影响或决定因素”，即从分 析现象入手找出流行与分布的规律、原因或影响因素。第三阶段为“提供措施”，即合理利用前两阶 段的结果，找出预防或干预的策略与措施。依序完成上述三个阶段的任务,才算完整的流行病学工作。 结合健康管理的实际，流行病学第一、二和三阶段的任务对应的就是“健康信息收集”、“健康风险 评估”、“健康指导和健康危险因素干预"。 （三）流行病学研究的方法 常见的流行病学方法及分类见图5-2。 二、常用指标 （一）率和比 1.比例(proportion)是表示同一事物局部与总体之间数量上的比值，分子和分母的单位相同，而 38 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 且分子包含于分母之中。常用P=a/(a+b)来表示。 比例有两类，一类是反映事物静止状态内部构成成分占全体的比重，通常也称构成比例，它是可 以反映某种概率的数值。另一类为发生频率比例，它与动态的发生变化概率密切相关，反映一定时间 内，发生某种变化者占全体的比例。 2.率(rate)是表示在一-定的条件下某现象实际发生的例数与可能发生该现象的总例数之比，来说 明单位时间内某现象发生的频率或强度。一般用百分率、千分率、万分率或10万分率表示。 率=(某现象实际发生的例数/可能发生该现象的总人数)×k式中,k= 100%、1000%、10000/万、 0 100000/10万。 率必须包括受累人群数量(可以是某病的临床症状、死亡残疾、实验室异常等)、被观察到的受累 人群所处的总体数量和规定的时间三方面内容才能构成“率”。 (二)发病指标 1.发病率 (1)定义:发病率(incidence rate)是指一定时期内特定人群中某病新病例出现的频率。 发病率=(一定时期某人群中某病新病例数/同期暴露人口数)×k式中、k =100%、1000% 10 000/ 0 万或100 000/10万。 计算发病率时，可根据研究的病种及研究的问题特点来选择时间单位。一般多以年为时间单位， 常用10万分率来表示。 (2)暴露人口数:发病率的分子为新发病例数，新病例是指观察期间发生某病的患者，有时一个人 在观察期间内可能多次发生同种疾病，可分别计算为几个新病例。分母中所规定的暴露人口也称危险 人口，是指在观察期间内观察地区的人群中有可能发生所要观察疾病的人，才能作为分母;对那些不可 能患该病的人，如研究传染病的发病率时，已获得免疫者不应包括在分母之中。由于在实际工作中暴 露人口数不易获得，一般使用年平均人口数。 (3)用途:发病率是一个重要和常用指标，对于传染病以及死亡率极低或不致死的疾病尤为重要， 反映患该病的风险。常用来描述疾病的分布，探讨发病因素，提出病因假设和评价防治措施的效果。 (4)注意事项:发病率的准确性受很多因索的影响，如报告制度不健全、漏报、诊断水平不高等， 在比较不同地区人群的发病率时，应考虑年龄性别构成不同即进行发病率的标化。 2.患病率 （1）定义:患病率(wealere mt)亦称现患率、流行率。患病率是指在特定时间点一定人群中某病 新病例和旧病例的人数总共所占的比例。 患病率=(特定时间点菜人群中某病新旧病例数/同期观察人口数)×h式中k=100%、1000%、10000/ 0 万或100 000/10万。 (2)影响因素:影响患病率的因素很多，但患病率主要受发病率和病程的影响，当某地某病的发病 率和病程在相当长的时间内保持稳定时，则患病率(P)、发病率(D)和病程(D)三者之间存在下述关系: 39 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 患病率=发病率×病程 即P=I×D。 因而可以根据患病率和发病率计算出平均病程。 (3)用途:患病率对于病程短的疾病价值不大，而对于病程长的一些慢性病的流行状况能提供有价 值的信息，可反映某地区人群疾病的分布以及某疾病的疾病负担程度。可依据患病率来合理地计划卫 生设施、人力物力及卫生资源的需要，研究疾病流行因素，监测慢性病的控制效果。 (4)患病率与发病率的区别:①患病率的分子为特定时间点所调查人群中某病新旧病例数，而不管 这些病例的发病时间;发病率的分子为一定时期暴露人群中新发生的病例数;②患病率是由横断面调查 获得的疾病频率，衡量疾病的存在或流行情况，是种静态指标,其本质上是一种比例,不是一种真正的 率。而发病率是由发病报告或队列研究获得的单位时间内的疾病频率和强度，为动态指标，是种真正 的率。 (三)死亡指标 1.死亡率(mortalityrate)是指某人群在单位时间内死于所有原因的人数在该人群中所占的比例。 死亡率是测量人群死亡危险最常用的指标。其分子为死亡人数，分母为该人群年平均人口数。常以年 为单位时间。 死亡率=(某人群某年总死亡人数/该人群同年平均人口数)×k式中，k =1000% 或100 000/10万。 0 死于所有原因的死亡率是一种未经调整的死亡率，称为粗死亡率(crude death rate)。 按疾病的种类、年龄、性别、职业、种族等分类计算的死亡率称为死亡专率(specificdeathrate)。 2.病死率(fatality rate /case fatality)表示一定时期内患某病的全部患者中因该病而死亡 的比例。病死率与死亡率不同，病死率并非真正的率，只是一个比值。 病死率=(一定时期内因某病死亡人数/同期确诊的某病病例数)×100% 如果某病的死亡专率与发病专率处于比较稳定的状态，病死率也可由死亡专率与发病专率推算而 得。 某病病死率= (该病死亡率/该病发病率)×100% 病死率通常用于病程短的急性病，如各种急性传染病、脑卒中、心肌梗死及肿瘤等，以衡量疾病 对人生命威胁的程度。病死率受疾病严重程度和医疗水平的影响，同时也与能否被早期诊断、诊断水 平及病原体的毒力有关。因此，用病死率评价不同医院的医疗水平时，应注意不同医院人院患者的病 情严重程度及医院的医疗设备条件等因素的影响。在不同场合下病死率的分母是不同的，如计算住院 患者中某病的病死率，分母为该病患者的住院人数;如计算某种急性传染病的病死率,其分母为该病流 行时的发病人数。 3.生存率(survival rate)又称存活率，是指患某种病的人(或接受某种治疗措施的患者)经n年 的随访,到随访结束时仍存活的病例数占观察病例的比例。 n年生存率=(随访满n年的某病存活病例数/随访满n年的该病病例数)×100% 40 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 生存率常用于评价某些慢性病如恶性肿瘤、心血管病等病程长、病情较重、致死性强的疾病的远 期疗效。应用该指标时，应确定随访开始日期和截止时间。开始日期.般为确诊日期、出院日期或手术 日期;截止时间可以是1年、3年、5年、10年,即计算1年、3年.5年或10年的生存率。为了更充分 地利用随访观察所获得的信息，近年来生存率分析较多地应用于多种疾病队列研究中对结局的衡量。 （四）相对危险度 1.相对危险度(relativerisk.RR)或率比(rateratio)是指暴露组发病率(I)与非暴露组发病率 e (I)之比，它反映了暴露与疾病的关联强度。 0 计算公式：RR=I/1 e 0 RR的意义：说明暴露组的发病危险是非暴露组的多少倍。 相对危险度(RR)无单位，比值范围在O至∞之间。RR=1，表明暴露与疾病无联系；RR<1，表明存 在负联系（提示暴露是保护因子）；反之RR>1时，表明两者存在正联系（提示暴露是危险因子）。比 值越大，联系越强。例如，Don和Hill调查了英国35岁以上男性医生吸烟习惯与肺癌死亡率的关系， 不吸烟人群的肺癌年死亡率(Io)为0.07%0，而中度吸烟者(15—24支／日)的肺癌年死亡率(Ie)为 1.39%。。其RR：Ie/1：1.39÷0.07=19.9，说明吸烟者死于肺癌的危险性是不吸烟者的19.9倍。 0 2.比值比(oddsratio，OR)又称优势比、交叉乘积比。指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值 除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。 与RR相同，OR反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。若能满足以下两个条件， 则OR值接近甚至等于RR值：①所研究疾病的发病率（死亡率）很低；②所选择的研究对象代表性好。 例如，小王的社区横断面调查发现，吸烟致男性间歇性跛行（周围血管疾病）的比值比为2.22，而女 性的比值比是1.92，可以认为男性中，吸烟者发生间歇性跛行的危险性是不吸烟者的2.22倍，在女 性中，吸烟者发生间歇性跛行的危险性是不吸烟者的1.92倍。 （五）归因危险度（人群公共卫生意义） 1.归因危险度 (1)定义：归因危险度(attributablerisk，AR)或率差(ratedifference.RD)是指暴露组发病率与 非暴露组发病率之差，它反映发病归因于暴露因素的程度。 (2)计算公式：AR=Ie-I=I(RR-1) O 0 (3)AR的意义：表示暴露者中完全由某暴露因素所致的发病率或死亡率。 仍使用Don和Hill的英国医生数据计算，AR=1.39%-0.07%=1.32%。表明在每日吸15—24支香 0 0 0 烟者当中由于吸烟所致的肺癌死亡率为1.32%0 0 2.归因危险度百分比归因危险度百分比(AR%)是指暴露人群中由暴露因素引起的发病在所有发病 中所占的百分比。 计算公式：AR%=[(Ie-I)/Ie]×100％ O 按上例数据计算：AR%=(1.39-0.07)/1.39=94.96% 41 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 它表示在每日吸15—24支香烟者中有94.96%的肺癌是由吸烟所致。 3.人群归因危险度百分比人群归因危险度百分比（PAR%）表示全人群中由暴露引起的发病在全部 发病中的比例。 PAR%=[(It-IO)/lt)]x1000/o 式中，I 为全人群发病率。 t 或PAR%={Po(RR-1)／[P(RR-1)+1]}×100% 0 式中，P 为某因素在人群中的暴露率。 0 用上例数据，且当男性人群的吸烟率为60％： PAR％={0.6(19.8-1)/[0.6（19.8-1)+1])×100％=91.85％ 表示英国男性医生中91.85％的肺癌是由吸烟所致。 PAR%不仅考虑了暴露因素的RR，而且与某因素在人群中的暴露率（P）有关。其公共卫生学意义 0 是：完全控制该暴露因素后人群中某病发病（或死亡）率可能下降的程度。 三、常用的研究方法 （一）现况调查 现况调查属于描述性流行病学研究方法之一。 描述性流行病学研究(descriptiveepidemiologicalstudy)是指利用已有的资料或特殊调查的资 料（包括实验室检查结果），描述疾病或健康状况在不同时间、地点和人群中的分布特征，为进一步 开展分析流行病学研究提供病因或流行因素的线索。它包括暴发调查、检、生态学研究和现况调查等 研究方法。本章仅介绍最常用的现况调查 1.概念现况调查(prevalencesurvey)是指在某一人群中应用普查或抽样调查等方法收集特定时 间内有关变量、疾病或健康状况的资料，以描述目前疾病或健康状况的分布及某因素与疾病的关联。 从时间上说，现况调查是在特定时间点进行的，即在某一时点或在短时间内完成，这个时间点犹如一 个断面，故又称之为横断面研究(cross-sectionalstudy)。它所收集的资料既不是过去的记录，也不 是常规报告资料或随访的调查资料，而是调查当时所得到的疾病、健康和其他相关资料。 现况调查是通过完成某特定时间该人群健康经历的一个“快照”，提供某病频率和特征的信息。 现况调查强调在一定时间内，这个时间应尽可能短一些，如果调查的时间拖延过长，则有可能所研究 的疾病或因素发生变化，使调查结果的分析和解释较为困难。 2.目的 (1)描述疾病或健康状况的分布:通过现况调查可以描述疾病或健康状况的三间分布，发现高危人 群，分析疾病或健康状况的频率与哪些环境因素、人群特征等因素有关。例如，小王通过高血压社区 抽样调查，可以了解万寿路地区老年人群高血压的患病率，以及高血压在年龄、性别、职业中的分布。 42 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 (2)发现病因线索:描述某些因素或特征与疾病或健康状况的联系以确定病因假设，供分析流行病 学研究。例如，小王在对社区冠心病的现况调查中发现冠心病患者中有高血压、高血脂、肥胖等因素 的比例明显高于非冠心病人群，从而提出高血压、高血脂和肥胖致冠心病的病因假设。 (3)适用于疾病的二级预防:利用普查或筛选等手段，可早期发现患者，实现“早发现，早诊断， 早治疗”的目的。例如，1972~1974年我国江苏省进行的三次麻风病全民普查,发现了大量早期麻风病 患者，并及时进行了治疗，对控制麻风病的流行、降低麻风畸残的发生率有很大作用。 (4)评价疾病的防治效果:如定期在某一人群中进行横断面研究，收集有关暴露与疾病的资料，通 过这种类似前瞻性研究的调查结果，可考核和评价某些疾病防治措施的效果。 (5)疾病监测:在某-特定人群中长期进行疾病监测，可对所监测疾病的分布规律和长期变化趋势有 深刻的认识和了解。 (6)其他:现况调查还可以用于衡量一个国家或地区的卫生水平和健康状况.卫生服务需求的研究、 社区卫生规划的制定与评估和有关卫生或检验标准的制定，为卫生行政部门的科学决策提供依据。 3.方法及种类 (1)普查(census):即全面调查，是指在特定时点或时期、特定范围内的全部人群(总体)均为研究 对象的调查。普查的优点是不存在抽样误差，但不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病。 (2)抽样调查(samplingsurvey):是通过抽样的方法，对特定时点、特定范围内的人群的一个代表 性样本进行调查，以样本的统计量来估计总体参数所在范围。抽样的优点是节省时间、人力和物力资 源，但设计实施复杂，且不适用于变异较大的研究对象或需要普查普治的疾病。 抽样可以分为非随机抽样和随机抽样，前者如典型调查或偶遇抽样等。随机抽样的样本必须遵循 随机化的原则，即保证总体中每一个对象都有非零的概率被选人作为研究对象，以保证样本的代表性。 常见的随机抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多阶段 4.优缺点 (1)优点：现况调查中常用的是抽样调查。抽样调查的样本一般来自人群，即从一个目标群体中， 随机地选择一个代表性样本来进行暴露与患病状况的描述研究，故其研究结果有较强的推广意义，以 样本估计总体的可信度较高。其次，现况研究是在收集资料完成之后，将样本按是否患病或是否暴露 来分组比较，即有来自同一群体的自然形成的同期对照组，使结果具有可比性。最后现况研究往往采 用问卷调查或采样监测等手段收集研究资料，故一次调查可同时观察多种因素，是疾病病因探索过程 中不可缺少的基础性工作之一。 (2)局限性：现况研究中，由于调查时疾病与暴露因素一般同时存在，难以确定先因后果的时相关 系。再则，现况研究调查得到的是某一时点的是否患病情况，故不能获得发病率资料，除非在一个稳 定的群体中，连续进行同样的现况调查。另外，如果在一次现况研究进行过程中，研究对象中一些人 若正处在所研究疾病的潜伏期或者临床前期，则极有可能会被误认为是正常人，使研究结果发生偏倚， 低估该研究群体的患病水平。，： 5.研究实例前文中小王调查北京万寿路社区老年人群中高血压的患病率。调查方法为基于人群的 43 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 横断面现况研究，应用分层整群抽样方法选择调查2334例老年人，他们的年龄为60—95岁，其中男 性943例，女性1391例，占万寿路地区老年人口的11.4%，高血压诊断所依据的标准是《中国高血压 防治指南》o结果发现北京城区老年人群中高血压的患病率为67.9%，男性为64.4%，女性为70.4%。 该次横断面调查的结论是：高血压在北京城市老年人群中（尤其是女性）患病率较高。 （二）队列研究 探讨疾病的病因是医学研究的重要任务之一，前述的现况研究由于其因与果同时存在，故其在病 因研究中的作用有限。而分析性流行病学方法则更常用于验证病因假设，其最常见的两类为队列研究 和病例对照研究。 1.概念队列研究(cohortstudy)，亦称群组研究。是将特定的人群按其是否暴露于某因素或按不 同暴露水平分为n个群组或队列，追踪观察一定时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检 验该因素与某疾病有无因果联系及联系强度大小的一种观察性研究方法。可用于检验、病因假设、评 价预防效果和研究疾病自然史。 2.方法见图5-3。 3.类型 (1)前瞻性队列研究；研究对象的确定与分组由研究开始时是否暴露来决定，研究结局需随访观察 一段时间才能得到。 (2)历史性队列研究；研究工作现在开始，而研究对象是过去某个时间进入队列的。特点是追溯到 过去某时期决定人群对某因素的暴露史，然后追踪至现在的发病或死亡情况。 (3)双向性队列研究；该方法是以上两个方法的结合。根据历史档案确定暴露与否，随访至将来的 某个时间确定结局，故又称混合性队列研究。 4.特点 (1)在时序上是由前向后的，在疾病发生前开始进行，故属于前瞻性研究。 (2)属于观察性对比研究，暴露与否是自然存在于研究人群，而不是人为给予的； (3)研究对象根据暴露与否分组，这与实验性研究的随机分型不同； (4)是从“因”到“果”的研究； 44 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 (5)追踪观察的是两组间的发病率或死亡率差异，如RR=[ al(a+b)]/[c/(c+d)]。 5.队列研究的优缺点 (1)优点:在疾病发生前按是否暴露于某因素分组，所获资料完整,无回忆偏倚;可计算暴露组和非 暴露组的发病率，能测量两组间的特异危险度和相对危险度;一次调查可观察多种结果，并能了解疾病 的自然史;能直接估计暴露因素与发病的联系强度，且先因后果，时间关系明确，所得联系比较确实可 靠；暴露因素的作用可分等级，便于计算剂量-效应关系；样本量大，结果稳定；在有完整资料记录的 条件下，可作回顾性历史队列研究。 (2)局限性：观察时间长、费人力、花费高，不能在较短时间内得到结果；准备工作繁重，设计的 科学性要求高，实施难度大；暴露人年计算工作量较为繁重；研究罕见病时需要大量研究对象，因而 不易收集到完整可靠的资料，故不适用于罕见病的研究。 6.研究实例20世纪上半叶，英国发现肺癌的死亡率与支气管炎、肺结核以及其他病不同，呈迅 速上升趋势，而且与烟草的消耗量有平行关系，这种分布状况使卫生工作者考虑肺癌与吸烟之间是否 存在联系。所以，Don与Hill在1948年开始进行病例对照研究，发现肺癌患者中吸烟的比例明显高 于对照组，吸烟有可能是肺癌的病因。在此基础之上，他们从1951年开始又进行了队列研究，以证实 此病因假设。他们选择英国医生作为研究对象，发函调查了59600名医生的一般情况与吸烟状况，来 自40701名医生的调查表可供分析。按吸烟与否分成暴露组与非暴露组，然后进行随访，详细记录发 病与死亡情况，并对收集到的资料进行多方核对。此研究持续了几十年，1964年报告资料表明，35 岁及以上年龄组，每年不吸烟者的肺癌死亡率为0.070/00，而每日吸烟1—14支者的肺癌死亡率为 0.57％，为不吸烟者的8.1倍；15—24支者为1.39%，为不吸烟者的19.9倍；25支及以上者为2.27％ 0 0 ，为不吸烟者的32.4倍。可见吸烟者患肺癌的危险性远远高于不吸烟者，且呈明显的剂量-效应关系 0 （表5-1） （三）病例对照研究 队列研究的结果可靠，科学性强，然而耗时和花费较大。病例对照研究省事、省力，故应用更为 广泛。 1.概念病例对照研究(case-controlstudy)为选择一组患所研究疾病的患者与一组无此病的对照 组，调查其发病前对某个（些）因素的暴露状况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，以研究该疾 病与这个（些）因素的关系。 2.方法见图5-4。 45 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 3.特点 (1)在疾病发生后进行，研究开始时已有一批可供选择的病例。 (2)研究对象按发病与否分成病例组与对照组。 (3)被研究因素的暴露状况是通过回顾调查或信息收集获得的。 (4)若按因果关系进行分析，结果已发生，是由果及因的推理顺序。 (5)经两组暴露率或暴露水平的比较，分析暴露与疾病的联系。如OR=ad/bc。 4.优缺点病例对照研究所需样本量小，病例易获取，因此工作量相对小，所需物力、人力较少， 易于进行，出结果快；可以同时对一种疾病的多种病因进行研究；适合于对病因复杂、发病率低、潜 伏期长的疾病进行研究；在某些情况下，还可以对治疗措施的疗效与副作用作初步评价。但是，由于 受回忆偏倚的影响，选择合理的对照又较困难，因此结果的可靠性不如队列研究。此外，不能计算暴 露与无暴露人群的发病率及相对危险度(RR)，只能计算比值比(OR)。 5.实例“A型性格”是一种有过强的竞争性及高度的时间紧迫感的人格类型。1978年美国心肺血 液病中心的专家会议确认在就业的美国公民中A型性格是冠心病的主要危险因素之一。它是否为中国 人群中的冠心病易患行为模式？国内有学者尝试探讨A型性格与冠状动脉病变的关系。病例选择为经 冠状动脉造影确诊的冠心病患者，对照设医院对照（含冠状动脉造影正常者和ECG平板运动试验阴性 的其他科室住院者）和人群对照（为一中型企业健康普查人群中经ECG平板运动试验检查阴性者中完 全随机抽样获得）。A型性格采用全国冠心病与A型行为类型协作组1985年制定的《A型性格问卷》 及5级评分法。问卷主要由竞争意识、时间紧迫感和结果可信程度评定三部分试题构成。由专业人员 按统一的方式要求受试者按确诊冠心病前两年的情况在30分钟内填完。冠心病的其他危险因素按统一 的调查表询问受试者的一般人口学特征，既往高血压、高血脂等心血管疾病史及家族史，烟酒及膳食 习惯等。冠状动脉病变指数：按造影所示病变部位及支数、狭窄程度及范围，结合AHA（美国心脏病 协会）规定的节段法进行评判。实际统计分析339人，即病例组139人，医院对照83人、人群对照 117人。 主要结果：①病例组与医院和人群两个对照组之间在年龄、性别、居住地及工作年限、职业构成 等方面经均衡性检验，均无显著性差异，说明各组间可比性较好；②A型性格者发生冠状动脉病变的 46 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 危险性：A型性格者与B型性格者相比，男性发生冠状动脉病变的OR值为6.33(3.58—11.22)，女性 为5.05(1.85—13.83);③性格评分等级与冠状动脉病变的关系(表5-2):随评分等级的增高，即A型性 格特征愈典型，冠状动脉病变发生的危险性和比例愈高，累计指数越多，病变程度愈严重，呈明显的 正剂量-效应关系，其趋势检验均有非常显著的统计学意义；④控制和调整了各因素的混杂后，A型性 格与冠状动脉病变的发生依然密切相关。 表5-2性格类型与冠状动脉疾病程度间关系的对比分析 （四）实验性研究 实验性研究(experimentalstudy)的基本性质是研究者在一定程度上掌握着实验的条件，主动给予 研究对象某种干预措施。实验研究又称干预研究(interventionaltrial)。其主要研究类型有临床实验 和类实验等。实验性研究的基本特点包括：①属于前瞻性研究：实验性研究必须是干预在前，效应在 后，所以是前瞻性研究；②随机分组：严格的实验流行病学研究应采用随机方法把研究对象分配到实 验组或对照组，以控制研究中的偏倚和混杂，如果条件受限不能采用随机分组方法，两组基本特征应 该均衡可比；③设立对照组：实验组和对照组应来自同一个总体，其基本特征、自然暴露因素等应相 似。一些研究中，因此受实际条件所限，不能随机分组或设立平行的对照组，称为“类实验”或“准 实验”；④有干预措施：这是与观察性研究的一个根本的不同之处。由于干预措施是研究者为了实现 研究目的而施加于研究对象，因此容易产生伦理学问题。 1.临床试验(clinicaltrial)是在临床上评价新药、新疗法疗效的一种试验，是临床治疗措施在 正式应用之前的最后人体应用试验。它是运用随机分配的原则将试验对象（者）分为试验组和对照组， 给前者某种治疗措施，不给后者这种措施或给予安慰剂，经过一段时间后评价该措施的效果与价值的 一种前瞻性研究。临床试验的目的是观察和论证某个或某些研究因素对研究对象产生的效应或影响（其 具体方法和设计原则可参见本书循证医学及相关章节）。 2.社区试验（communitytrial）也有人称生活方式干预试验(lifestyleinterventiontrial)是以 尚未患所研究疾病的人群作为整体进行试验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价。社 区试验接受干预的基本单位是整个社区，有时也可以是某一人群的各个亚群，如某学校的班级。如果 某种疾病的危险因子分布广泛，不易确定高危人群时，也需要采用社区试验。例如，前文中万寿路人 群中血清胆固醇升高和吸烟（均为心脑血管病的危险因素）很普遍，确定高危人群就必须对人群进行 详细的筛查。这样做不但费用高，而且需要人群的大力配合。在这种情况下，就应该采取针对整个人 群的干预措施以降低危险因素的暴露（危险因素可以通过现况调查发现）。社区试验时所选择的两个 社区，在各个方面应尽量相似。按随机原则选择一个社区作为实验组进行干预，另一个社区作为对照 组不进行干预。干预结束后，对两个社区进行随访调查，监测疾病的发病率和可疑危险因素的暴露情 况。最终两个社区疾病和可疑危险因素暴露水平的差异就是干预的结果。 47 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 （五）诊断试验的评价研究 1.诊断试验的相关概念 (1)定义：诊断试验(diagnos,ictest)是对疾病进行诊断的试验方法。它包括各种实验室检查、病 史体检所获得的临床资料、X线、超声诊断等各种公认的诊断标准，并且利用这些资料和技术标准对 疾病和健康状况得出确切的结论。 (2)诊断指标：诊断试验的指标可分为以下三类：①客观指标，即能用客观仪器测定的指标，很少 依赖诊断者的主观判断和被诊断者的主诉，如用体温计测定体温、用X线片观察肺部或骨骼病变等； ②主理想梦，即完全根据被诊断者的主诉来决定，如疼痛、乏力、食欲缺乏等；③半客观指标，即根 据诊断者的主观感知判断，如肿物的硬度、大小等。 (3)诊断标准：由于在一个人群中有病与无病的数值有重叠情况，所以诊断指标确定之后，就应该 确定一个诊断标准（诊断界值）用以区别正常与异常。确定诊断标准的方法有生物统计学方法、临床 判断法和ROC曲线法。 在临床上，对同一种疾病应用不同的诊断标准进行诊断，会得到不同的结果。适宜诊断标准的确 定是要求达到最小的误诊率和漏诊率。因此，在选择诊断标准时一般要遵循以下原则：①对于一些严 重疾病，如能早期诊断则可获得较好的治疗效果，而漏掉一个可能的病例则其后果严重，此时应尽可 能保证所有的患者都被诊断出来，即选择敏感度较高的指标；②对于治疗效果不理想的疾病，且确诊 及治疗费用又较昂贵时，或者误诊一个非患者为患者时后果严重，造成严重的精神负担，则可选择特 异度较高的诊断标准；③当假阳性和假阴性的重要性相等时，一般可把诊断标准定在“特异度=灵敏度” 的分界线处。 2.诊断试验的评价指标 (1)真实性(validity):又称有效性，是指筛检试验或诊断试验所获得的测量值与实际情况的符合 程度。评价真实性的指标有以下几种： 1)灵敏度(sensitivity，Se):也称真阳性率，即实际有病且按该诊断试验被正确地判为有病的概 率。灵敏晨其写黯例组有关，理想的试验灵敏度应为100%。 2)特异度（specificity，SP）：也称真理鲑率，即实际无病按该诊断试验被正确地判为无病的概 率。特异度只与非病例组有关，理想的试验特异度为100%。 3)假阴性率(falsenegativerate):也称漏诊率或第二类错误（β），即实际有病但根据该诊断试 验被定为非病者的概率。灵敏度越高，漏诊越少，理想的试验假阴性率应为O。 4)假阳性率(falsepositivefate):也称误诊率或第一类错误(α)，即实际无病但根据该诊断试验 被定为有病的概率。特异度越高，误诊越少，理想的试验假阳性率应为O。 5)正确诊断指数(Youdenindex，)：系指灵敏度和特异度之和减去1，正确诊断指数可用于两个诊 断方法的比较，理想的正确诊断指数为100％。 (2)可靠性(elabilty): 又称信度，指相同条件下同-试验对相同人群重复试验获得相同结果的稳 定程度。可靠性高，说明试验结果受随机误差的影响不大。其评价指标有以下几种: 48 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 1)变异系数( coefficient of variance ,CV):当某试验是做定量测定时，可用变异系数来表示可 靠性。即所测平均数的标准差与测定的均数之比;比值越小，可靠性越好。 2)符合率(agreementrate)：又称准确度(accuracy)，当某试验做定性测定时，同一批研究对象两 次诊断结果均为阳性与均为阴性的人数之和占所有进行诊断试验人数的比率。 3)诊断实验的一致性分析：若要衡量临床医生Kappa水平如何，他们之间对同一人群的诊断结果 是否存在差异，可采用Kappa分析。Kappa分析所得值，是评价不同地点或不同操作者对同一试验结 果一致性的指标，该值考虑了机遇因素对一致性的影响并加以校正，从而提高了判断的有效性。 （3）收益：诊断试验的收益评价可通过计算预测值这个更为客观的指标来完成。是反映诊断试验 结果与实际符合的概率，包括阳性预测值和阴性预测值。 1)阳性预逊值(positivepredictivevalue，+PV)：是指试验阳性结果中真正患病的比例。患病率 相同时，特异度越高，阳性预测值越好，临床医生越有理由判断阳性结果为患者。 2)阴性预测值(negativepredictivevalue，-PV):是指试验阴性结果中真正未患病的比例。患病率 相同时，诊断试验的灵敏度越高，则阴性预测值越好，临床医生更有把握判断阴性结果为非患者。 3.诊断试验的评价标准 （1）同金标准诊断方法进行同步盲法比较:在对项新的诊断试验进行研究和评价时，只有以金标 准为基础进行考核，才能获得准确的结果但实际工作中金标准的选择有时是比较困难的，此时，可用 目前公认的、最好的临床诊断试验作为金标准。 (2)研究对象的代表性:为保障试验结果的代表性和可推论性，所选择的病例组和非病例组最好是 目标人群的一个随机样本。对象的选择具有统-的临床诊断标准和纳人研究的标准。 (3)要有足够的样本量。 (4)诊断界值的确定要合理:既要考虑该试验检验的目的(筛检或确诊),也要兼顾灵敏度和特异度。 (5)不仅评价真实性，也评价可靠性。 (6)试验的方法和步骤要具体,有可操作性。 4.提高诊断质量的方法 (1)联合试验:为提高诊断效率，医生可应用多个试验对同一疾病作出诊断,通常采用两个或两个以 上的诊断试验，根据每个试验的结果来综合判断最后的结果。联合试验主要包括平行(并联)实验 (aralel test)和系列（串联）实验(serialtest)。 1)平行（并联）实验：即几个试验中只要有一个试验呈现阳性即诊断为阳性。其优点是灵敏度增 高，漏诊率降低；但同时特异度降低，误诊率增高。 2)系列（串联）实验：即几个试验中有一个阴性即诊断为阴性，全部阳性才能判为阳性。其优点 是特异度增高，误诊率降低；缺点为灵敏度降低，漏诊率增高。 (2)选择患病率高的人群：一方面可使新发现的病例数增加；另一方面可使阳性预测值升高，试验 49 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 成本下降，其结果使试验的效率提高。 （六）筛检试验的评价研究 1.筛检试验的相关概念筛检试验（scree test）通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有 病有病但表面上健康的人，同那些可能无病的人区分开来。筛检试验不是诊断试验，仅是一种初步检 查，对筛检试验阳性者药可疑阳性者，必须进行进一步确诊，以便对确诊患者采取必要的措施。在目 标人群中实施有计划、有目的的筛检工作时，也称之为筛检项目。 与诊断试验不同，筛检试验是把患者及可疑有该病的人与健康人区别开来，而诊断试验是进一步 把患者与可疑有病但实际无病者区别开来。因此，筛检是第一步，诊断是第二步，治疗是第三步。 2.筛检的主要用途筛检试验或筛检方法应当简单易行、敏感、廉价和有效，且要应用广泛。筛 检的主要用途有: (1)筛检最初用于早期发现那些处于临床前期或临床初期的可疑患者，以进行早诊断和早治疗.提 高治愈率或延缓疾病的发展，改善预后。如检查空腹血糖筛检糖尿病.对空腹血糖升高者进一步确诊检 查,达到早诊断、早治疗糖尿病的目的。 (2)近年来,筛检试验越来越多地应用于发现某些疾病的高危个体，以预防疾病的发生。如筛检高 血压以预防脑卒中，筛检高胆固醇血症以预防冠心病等。 (3)开展流行病学监测，了解疾病的患病率及其趋势，为公共卫生决策提供科学依据。在前文中， 小王要对社区的老年高血压进行长期健康管理，需要开展高血压及其健康危险因素的流行病学监测， 为评价干预效果、调整或制订进一步干预计划准备。 (4)了解疾病的自然史。通过对人群疾病的筛检，可以了解疾病处于不同病理生理变化及不同临床 时期的状态变化，了解疾病发生、发展的过程。如糖尿病患者在发生糖尿病之前，一般都要经过空腹 血糖损害或糖耐量减低的时期，在此时期进行正确的行为干预和(或)药物治疗，可以延缓糖尿病的发 生。 在健康管理过程中，对接受健康管理的人筛检的目的，主要是早期发现患者和发现高危人群。如 果是对集体单位人群的健康管理，筛检目的还可以包括了解该人群某病患病情况的变化等，以制定应 对策略，进行集体干预。 3.筛检试验的评价指标筛检试验的真实性评价指标是灵敏度和特异度，计算方法与诊断试验的评 价指标相同，计算公式详见诊断试验部分。 4.筛检试验的类型和方法 (1)筛检的类型：医学筛检有多种形式，各有其目的，按筛检对象的范围分类，可分为群体筛检和 选择性筛检。群体筛检是指当疾病的患病率较高时，需要开展普遍筛检，筛检的对象可以是一定范围 的整个人群。选择性筛检是将工作重点集中在高危险人群组，如在40岁以上的超重肥胖人群中筛检糖 尿病。 (2)筛检的方法 1)单项筛检：即用一种筛检试验检查某一种疾病。如阴道细胞学涂片查官颈癌。 50 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 2)多项筛检：多种筛检方法联合使用。例如同时进行胸透、查血沉、痰中结核菌检查发现可疑肺 结核，然后再进一步检查作明确诊断。 5.筛检的应用原则制订筛检计划时，要明确目的，估计效果，不要浪费卫生资源，不给患者和社 会带来压力。何种疾病适合进行筛检，一般考虑以下原则： (1)合适的疾病:筛检的疾病应是当地当前对公众危害大的疾病或缺陷，如发病率或死亡率高，易 致伤残的疾病。 1)筛检的疾病应具有可识别的潜伏期或早期症状期。 2)对疾病的自然史，包括从潜伏期发展到临床期、疾病结局的过程应有足够的了解。 3)对被筛检和诊断出来的病例应有有效而易被群众接受的治疗法。 (2)合适的筛检试验:筛检试验的方法必须快速、简单、经济、有效,且乐于被群众所接受。 (3)合适的筛检计划 1)筛检计划应是个连续的过程，应对可疑病例提供诊断、治疗的 方便。对筛检试验阴性者，还应进行定期检查。 2)要考虑筛检诊断和治疗整个过程的成本与效益问题。 以上原则要根据具体情况来考虑，但有时很难满足上述各项要求。 从以上原则考虑，建议目前筛检慢性病，主要考虑高血压、糖尿病、超重和肥胖慢性阻塞性肺疾 病,以及宫领癌、乳腺癌、大肠癌、肝癌、鼻烟癌等筛检方法比较成熟，早期发现治疗效果较好的肿瘤。 第二节医学统计学的基本知识 一、基本概念 （一）医学统计学的定义和研究对象 1.定义统计学(statistics)通常被定义为“关于数据收集、表达和分析的普遍原理和方法”。医 学统计学则可定义为“根据统计学的原理和方法，研究医学数据收集、表达和分析的一门应用学科” 2.研究对象医学统计学的研究对象是具有不确定性的医学数据，其基本的研究方法是通过收集大 量资料(data)，通常是人、动物或生物材料的测量值，发现蕴含其中的统计学规律。 （二）医学缛对学的主要内容 1.统计设计包括调查设计和实验设计。调查设计主要有抽样方法、调查技术、质量控制技术等； 实验设计主要有各种实验设计模型、分组方法、样本量估计等。由于统计设计关系到资源分配的可行 性、数据收集的正确性和结论的科学性，一旦出现设计上的失误或缺陷，有可能导致整个研究的失败。 因此，统计设计是保证统计描述和推断正确的基础。 2.统计描述对原始数据进行归纳整理，用相应的统计指标，率、均数等，表示出研究对象最鲜明 51 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 的数量特征，必要时选择统计表或统计图。 3.统计推断在统计描述的基础上，对统计指标的差别和关联性进行分析和推断。 （三）医学统计资料的类型 在医学研究中，试验或观察结果常按分组因素和反应变量分别记录。分组因素为研究者根据试验 目的施加的干预，如不同治疗药物、不同治疗期限等。在某些不能施加干预的观察性研究中，研究者 感兴趣的因素，如年龄、性别等，也可看作分组因素。在流行病学研究中，这些因素又称为危险因素。 反应变量是指施加干预后的研究对象的生物反应，如是否治愈、是否死亡、红细胞计数、血压值等。 统计资料类型通常针对反应变量而言，如表5-3中的收缩压、舒张压、药物不良反应等。在计算统计 指标时，各个反应变量又可进一步划分为计量资料、计数资料和等级资料三类。 1.计量资料亦称数值变量，为定量测量的结果，通常用专用仪器测量，并有计量单位，如身高(cm)、 体重(kg)等。计量资料有连续性的特点，如身高可以是175cm、175.lcm、175.11cm等。 2．计数资料计数资料是定性观察的结果。有二分类和多分类两种情况。二分类观察结果只有两 种相互对立的属性，如“阳性”或“阴性”、“死亡”或“存活”、“正常”或“异常”；多分类的 定性观察结果有两种以上互不包含的属性，如新生儿出生缺陷、某病患者的死亡原因等。这类资料之 所以称为计数资料，因为在统计时通常将各种观察结果按属性分类计数，如阳性人数、阴性人数、死 于某病的人数等。 3.等级资料介于定量测量和定性观察之间的半定性观察结果，通常有两个以上等级，如阴性、阳 性、强阳性，治愈、好转、有效、无效等。 等级资料与计数资料又可统称为分类变量(categoricalvariable)。它们的区别在于，等级资料虽 然也是多分类资料，但各个类别间还存在大小或程度上的差别。 许多实际资料有多个反应变量，而且包括不同的资料类型，如表5-3中的收缩压、舒张压属于计 量资料;有无药物不良反应属于计数资料;服药依从性属于等级资料。 表5-3108例高血压患者随访记录汇总表 (四)医学统计工作的基本步骤 研究设计、收集资料、整理资料和分析资料是统计工作的4个基本步骤。这4个步骤是紧密联系 不可分割的，某一环节发生问题，都将影响最终的统计分析结果。 1.研究设计( design) 按研究者是否对观察对象施加干预(即处理因素)，可以分为调查设计和 实验设计两大类。调查设计(不加干预)主要是了解客观实际情况的现场工作。实验设计(加干预)根据 52 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 研究对象不同分为动物实验和临床试验(或现场试验)。无论是调查设计，还是实验设计均包括专业设 计和统计学设计两个方面。专业设计是运用专业理论技术知识进行设计，统计学设计是运用统计学知 识和方法进行设计。两者应相互结合，缺一不可。 2.收集资料(collectionofdata)的任务是取得准确可靠的原始数据。 (1)统计资料的来源：①经常性资料。一般指医疗卫生工作中的原始记录。如医疗卫生工作记录和 报告单（卡）、医院各科门诊病历、住院病例、健康检查记录等；②一时性资料。根据专题调查或实 验研究的需要而临时设计的调查表或调查问卷，如临床试验的病例报告单、动物实验的数据记录等。 (2)统计资料的要求：原始资料是统计工作的基本依据，把好收集资料这一关，要求做到：①资料 必须完整、正确和及时；②要有足够的数量；③注意资料的代表性和可比性。 3.整理资料(sortingdata)任务是整理原始数据，使其系统化、条理化，以便进一步计算指标和 分析。 (1)原始数据的检查与核对：检查核对原始数据有无错漏，以及数据间的相互关系是否合乎逻辑， 并予以必要的补充、修正与合理的剔除。对原始记录的检查核对，应在调查现场完成，而整理资料过 程则是从不同角度、用不同方法进一步净化数据。它包括：①统计数据的常规检查。如检查原始记录 的数据有无错误和遗漏；调查项目是否按要求或填表说明填写；统计表格的行栏合计应与总计相符。 ②数据的取值范围检错。可利用频数分布表检查是否有异常值的出现。③数据间的逻辑关系检错。逻 辑检查是为了查明资料项目之间是否有矛盾，例如，乙型肝炎病史与乙型肝炎血清标志物检查结果是 否矛盾。 (2)数据的分组设计和归纳汇总：按资料的性质和数量特征分组，以反映事物的特点。例如，整理 某药物治疗消化性溃疡后的疗效资料，除了得到总的治愈人数外，还可以按年龄、性别、病情轻重等 多种特征进行分组，得出各组的治愈人数和治愈率，才能对药物疗效与疾病有关因素进行分析。常用 的分组方法有以下两类：①质量分组：按事物的性质或类型分组，这种方法多适用于分类变量资料或 等级资料。如患者按性别、病情轻重等分组作为分组变量；疗效按治愈、好转和无效等分组作为结局 变量。根据研究需要，有时也可将计量资料转换成计数资料或等级资料，进行质量分组。例如，舒张 压<90mmHg为正常血压，舒张压≥90mmHg为高血压，这样将测定到的血压值（数值变量）转化为正常 和非正常这种两分类变量资料。②数量分组。按观察值的大小进行分组，这种方法多适用于数值变量 的资料。分几组合适要根据研究内容的特点和分析目的来定。例如冠心病多发于中、老年人。年龄分 组时，应把中、老年组分得细些，如5岁一组；青、少年组分得粗些，如10岁一组。 4.分析资料(analyzingdata)任务是按研究设计的要求，结合资料的类型计算有关指标，阐明事 物的内在联系和规律。主要包括： (1)用一些统计指标、统计图表等方式表达和描述资料的数量特征和分布规律，不涉及由样本推论 总体的问题。 (2)对样本统计指标作参数估计和假设检验，并结合专业知识解释分析结果，目的是用样本信息推 断总体特征。 （五）统计学的几个重要概念 53 环球网校学员专用关注公众号，下载完整版pdf资料 学员专用请勿外泄 1.同质与变异研究对象具有相同的背景、条件、属性称为同质(homogeneity);同一性质的事物， 其个体观察值（变量值）之间的差异，在统计学上称为变异(variation)。统计学所研究的对象是以同 质为基础，并具有变异的事物或现象。例如，调查1998年所有20岁健康男大学生的身高。它的同质 基础是同一地区、同一年份、同为20岁健康男大学生；这些20岁健康男大学生的身高值有的相同， 有的不尽相同，存在差异，这种身高值之间的差异就是变异。 2.总体与样本总体(population)是根据研究目的确定的同质观察单位的全体，更确切地说，是同 质的所有观察单位某种变量值的集合。这里的观察单位亦称个体，是统计研究中最基本的单位。有的 总体是在确定的同质基础上明确了一定时间、一定空间的有限个观察单位，称为有限总体。有时总体 是抽象的，观察单位数是无限的，该总体称无限总体。医学研究中的很多情况是无限总体，而即使是 有限总体，由于总体较大，要收集所有观察单位的数据既费时、费力还容易产生差错，很多时候是不 必要和不必须的，所以医学研究的资料多数是通过抽样研究去获得。即从总体中随机抽取有代表性的 一部分观察单位，其测量值（或观察值）的集合称为样本(sample)。抽样研究的目的是用样本信息推 论总体特征。 3.参数与统计量参数(parameter)指总体指标，如总体均数、总体率、总体标准差等。统计量 (statistic)指样本指标，如样本均数、样本率、样本标准差等。一般情况下，参数是未知的，需要用 统计量去估计。用统计量推论参数的方法，统计学上称为参数估计和参数检验。 4.误差任何周密设计的科学研究，都不可能没有误差(error)。医学科学研究中的误差通常指测 量值与真实值之差，其中包括系统误差和随机测量误差；以及样本指标与总体指标之差，即抽样误差。 系统误差应该通过周密的研究设计和调查（或测量）过程中的严格质量控制措施予以解决；随机测量 误差及抽样误差都属于随机误差，随机测量误差是不可避免的，但应尽量的小；抽样误差是抽样机遇 所致，是客观存在，不可避免的。这种误差可以通过统计方法估计，也可通过增大样本含量使其减小。 5.概率与频率概率(probability)是对总体而言，频率(frequency)是对样本而言。概率指某随机 事件发生的可能性大小的数值，常用符号P来表示。随机事件的概率在0与1之间，即0≤P≤1,常用 小数或百分数表示。P越接近1,表明某事件发生的可能性越大,P越接近0,表明某事件发生的可能性越 小。频率指- 2 次实验结果计算得到的样本率。统计中的许多结论都是带有概率性的。一般常将P≤ 0.05或P≤0.01称为小概率事件，表示某事件发生的可能性很小。 二、统计描述 (一) 数值变量资料的统计描述 1.频数表相同观察结果出现的次数称为频数。将所有观察结果的频数按一定顺利排列在一起便是 频数表(frequencytable)。编制频数表的主要目的，一是简化数据,二是便于考察观察结果的分布特征。 定量测量结果通常不一--列出各测量值的频数。此时，应将所有测量值中最小值与最大值之间的范围 划分成若干等长度的组段，以各个组段内的变量个数作为频数。由于样本量有限，组段的数量不宜过 多或过少，通常取10个左右，组段长度(组距)的选取以方便阅读为原则。各组段首尾相接，每个组段 都有下限L和上限U(在频数表中，上限通常省略)，测量值x的归组统一规定为L≤xα时，按所取的检验水准α，不拒绝Ho，差别无统计学意义，即不能认为两总体均数不相等。然 后结合实际资料作出专业结论。 综上所述，假设检验的基本思想是首先针对研究总体建立假设，在假设成立的前提下，通过计算 样本统计量判断抽到目前样本的可能性是否为小概率事件，若为小概率事件，则拒绝H；否则，不拒 0 绝H。 0 （三）假设检验的注意事项 1.检验方法的正确选择每种检验方法有其适用的条件，应根据研究目的、设计方案、研究变量的 类型、资料的分布、样本大小等进行选择。定量资料符合参数检验条件，应选用参数检验，其中两个 独立样本均数比较可用t检验，多个独立样本均数比较可用方差分析；配对设计资料可用配对设计t 检验，随机区组资料可用随机区组设计的方差分析等。定量资料不符合参数检验条件的可用非参数检 验，根据资料设计类型选择相应的秩和检验。 2.结果的解释正确解释“差别有统计学意义”的含义。一般情况，假设检验中P≤0.05，称为差 别有统计学意义；P≤O.Ol，称为差别有高度统计学意义。此时由于样本信息不支持风，因此“拒绝 H，接受H”，可以认为两个总体均数不同。α愈小，拒绝H 时犯I类错误的概率越小，越有理由相 0 1 0 信H 不真，但这不意味着两个总体均数相差很大，差别的大小及差别有无实际意义应根据专业知识来 0 确定。当“不拒绝H”时，称为差别无统计学意义，不能认为两个总体均数相差不大，或一定相等。 0 即应同时考虑其统计学意义与临床意义，例如，某进口的抗高血压药（价高）与传统的复方降压片（价 廉）的临床试验结果显示：新药组较传统药组的降压幅度仅提高了1mmHg，其提高临床疗效的作用并 不明显，但因其为大样本（两组各1000例）试验，故差异有统计学意义(P