Graves病　

Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种*甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病，与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（AITD），有显著的遗传倾向，起病多较缓慢
常见症状：
1.高代谢症状
常有疲乏无力、不耐热、多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热（危象时可有高热）等；TH促进肠道糖的吸收，加速糖的氧化、利用和肝糖分解，可致糖耐量异常或使糖尿病加重；蛋白质代谢加速致负氮平衡、体重下降；骨骼代谢和骨胶原更新加速、尿钙磷、羟脯氨酸等排出量增高。
2.甲状腺肿
呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时*下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称或肿大不明显。由于甲状腺的血流量增多，故在*、下叶外侧可听到血管杂音（为连续性或以收缩期为主的吹风样杂音），可触及震颤（以腺体*部较明显）。杂音明显时可在整个甲状腺区听到，杂音和震颤为本病的较特异性体征，有重要诊断意义。
3.眼部表现
大致分两种类型。一类为非浸润性眼病，主要系交感神经兴奋眼外肌群和*睑肌所致；另一类为浸润性眼病，表现为眶内和球后组织容积增加、淋巴细胞浸润、水肿和突眼。
（1）非浸润性突眼：非浸润性突眼的眼征主要有：
①*眼睑挛缩；②眼裂增宽（Dalrymple征）；③*眼睑移动滞缓（vonGraefe征）：眼睛向下看时*眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜*缘看到白色巩膜；④瞬目减少和凝视；⑤惊恐眼神；⑥向*看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；⑦两眼内聚减退或不能（Mobius征）。眼部的体征还有很多，可根据需要尽量作多项试验，因为有些试验可为阴性，而另一些试验则为阳性。
（2）浸润性突眼：患者有明显的自觉症状，如畏光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感等。检查可发现视野缩小，斜视，眼球活动受限，甚至固定。眼球明显突出，突眼度一般在22mm以*，两侧可不对称。由于眼球明显突出，眼睛不能闭合，结膜，角膜外露而引起充血、水肿，角膜溃疡等。重者可出现全眼球炎、甚至失明。少数患者的突眼可不明显，但有明显畏光、流泪、复视、结膜充血水肿及眼球活动障碍。
4.精神神经系统
患者易激动，精神过敏，伸舌或双手向前平举时有细震颤，*多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等。有时出现幻觉，甚而亚躁狂症；但也有寡言、抑郁者，以老年人多见。腱反射活跃，反射恢复时间缩短。
5.心血管系统
心动过速多为持续性（心率90～120次／分），睡眠和休息时有所降低，但仍高于正常。心搏增强，心尖部第一心音亢进，常有收缩期杂音，偶在心尖部可听到舒张期杂音。
收缩压升高，舒张压下降和脉压增大为甲亢的特征性表现之一。有时可出现毛细血管搏动、水冲脉等周围血管征。房性早搏较常见，其次为阵发性或持续性心房颤动，也可为室性或交界性早搏，偶见房室传导阻滞。有些老年患者仅表现为阵发性或持续性心房纤颤。心脏扩大多见于久病者及老年患者。当心脏负荷加重，合并感染或因持续性房颤诱发充血性心力衰竭。
甲亢性心脏病表现为明显心律失常，心脏扩大和心力衰竭。多见于老年甲亢和病史较久未能良好控制者。在过量TH的长期作用下，心肌肥厚导致高心输出量性心脏病。其特点为甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。
6.消化系统
多数表现为食欲亢进，少数出现厌食，甚至恶病质。由于过多TH的作用，肠蠕动增加，大便溏稀，次数增加，甚至呈顽固性腹泻。少数可出现肝功能异常，转氨酶升高甚或黄疸。
7.血液系统
周围血白细胞总数偏低、淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，有时可出现皮肤紫癜。营养不良和铁利用障碍可引起贫血。
8.运动系统
主要表现为肌肉软弱无力，可*骨密度（BMD）降低。
9.生殖系统
*性患者常有月经稀少，周期延长，甚至闭经。男性可出现**，偶见乳腺发育。
10.皮肤、毛发及肢端表现
皮肤光滑细腻，缺少皱纹，触之温暖湿润，颜面潮红，部分患者面部和颈部可呈红斑样改变，触之退色，尤以男性多见。部分患者色素减退，出现白癜风、毛发脱落或斑秃。
约5％患者有典型的对称性皮肤损害，常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不*甲亢症状。多见于小腿胫前下1／3处，称为胫前粘液性水肿，是本病的特异性表现之一。
粘液性水肿性皮肤损害也可见于足背和膝部、面部、*肢，甚至头部。初起时呈暗紫红色皮损。
皮肤粗厚，以后呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状，可*继发感染和色素沉着。少数尚可见到指端软组织肿胀，呈杵状，掌指骨骨膜下新骨形成（肥皂泡样），以及指或趾甲的邻近游离缘和甲*分离，称为指端粗厚症，亦为GD的特征性表现之一。
11.甲亢危象
系本病严重表现，可危及生命。主要诱因为精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等。早期表现为原有症状的加剧，*中等发热、体重锐减、恶心、呕吐，以后发热可达40℃或更高，心率常在160次／分以上，伴大汗、腹痛、腹泻，甚而谵妄、昏迷。死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿及严重水、电解质代谢紊乱。
12.甲亢性肌病
急性肌病起病急，数周内可出现吞咽困难，发音不准，也可合并甲亢危象，并可导致呼吸肌瘫痪。慢性肌病起病慢，早期主要累及近端肌群和肩或髋部肌群，其次是远端肌群；患者诉进行性肌无力，甚而肌萎缩。登楼、蹲位起立甚至梳头困难，对新斯的明无效，尿肌酸排泄增高。伴周期性麻痹者多见于亚洲地区的病人，年轻男性多发。发作时常伴血钾过低，葡萄糖和胰岛素静脉滴注可诱发本症，症状和家族性周期性麻痹相似。伴重症肌无力时主要累及眼部肌群，表现为眼睑下垂，眼球运动障碍和复视，朝轻暮重，对新斯的明有良好效应。
GD和重症肌无力均为自身免疫疾病，血中均可检出自身抗体，但GD并不直接引起重症肌无力，二者可先后或同时见于同一患者。
13.新生儿GD
有两种情况：第一种较常见，母亲于妊娠时患GD，母体内的TSAb通过胎盘使胎儿发病，出生后l-3个月内出现GD表现，但可自行缓解。第二种较少见，为TSH受体突变所致。突变型TSH受体可激活cAMP系统，引起GD。新生儿GD表现为多动，易兴奋、多汗、呕吐、腹泻和发热等。哺乳量增多而体重不增，重者可出现呼吸衰竭、心律不齐和心力衰竭。
14.儿童期甲亢
临床表现与成人相似。
15.淡漠型甲亢
其特点为：①发病隐匿；②临床表现不典型，常以某一系统的表现为突出（尤其是心血管和胃肠道症状），心动过速少见。由于年迈伴有其他心脏病，不少患者合并心绞痛、心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死；或食欲减退伴顽固性腹泻；③眼病和高代谢症状少见，甲状腺常不肿大，但甲状腺结节多见；④全身症状较重，呈恶病质，抑郁淡漠，有时神志模糊，甚至昏迷；⑤血清TT3可正常，FT3、FT4常增高，TSH下降或测不出。
16.妊娠期甲亢妊娠
通过以下几个方面影响甲状腺功能：①肾脏对碘的清除率增加，碘的需要量增加；②胎儿需要的TH与碘增加；③血清TBG升高，引起TT3、TT4水平升高；④高浓度的HCG具有刺激甲状腺活性，使T3、T4分泌增多；⑤甲状腺自身免疫稳定功能在产后失代偿可导致产后甲状腺炎。

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