实践技能呼吸系统病例分析（七）下

今天我们来讲呼吸衰竭的病例分析。
男性，36岁，高热、咳嗽、咳痰。最高体温达40度，伴寒战。痰为脓性，并有少量痰中带血，伴气促。静脉滴注“头孢菌素”无明显效果。近1天咳嗽及憋气加重，并出现意识模糊。发病以来食欲差，尿量减少。既往体健，发病前2天从外地旅游归来。
查体：T39.5度，P89次/分，R30次/分，BP100/75mmHg，急性病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题。皮肤黏膜未见出血点，口唇发绀。双下肢叩诊浊音，右下肺明显，并有语颤增强，可闻及支气管呼吸音。双下肢少量湿性罗音。心界不大，心率89次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢水肿。
辅助检查：胸片示双下肺片状阴影，右下肺为著，未见积液征象。血WBC 14.5x109/L,N0.90,动脉血气分析 PH7.48，PaCO2 31mmHg,PaO2 48mmHg,HCO3-19mmol/L
分析步骤：
（一）初步诊断
双下肺炎
Ⅰ型呼吸衰竭
（二）诊断依据
1.双下肺炎
（1）急性起病，高热、寒战，咳嗽及脓血痰
（2）右下肺实变体征，双下肺是I型那个啰音。
（3）血WBC及中性粒细胞比例增高
（4）胸片示双下肢片状阴影
2.Ⅰ型呼吸衰竭 根据血气分析诊断
（三）鉴别诊断
1.其他不同病原所致肺炎包括肺炎球菌、非典型病原（支原体、衣原体、军团菌）、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。可进行痰的病原学检测和血清学检查。
2.急性肺脓肿 常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。与该患者不符合。
3.干酪样肺炎常有明显的结核中毒症状。胸片的片状影中可见不规则空洞，痰找结核杆菌常阳性。
4.非感染性肺病抗感染治疗无效时，应考虑该类疾病的可能，需进一步观察疗效。
（四）进一步检查
1.痰培养+药敏，痰涂片革兰染色、找结核菌。
2.血培养+药敏。
3.非典型病原血清学检查
4.电解质、肝肾功能检查
5.必要时考虑胸部CT和支气管镜检查
（五）治疗原则
1.休息、吸氧、退热治疗。
2.联合使用抗菌药物
3.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
4.机械通气治疗

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