实践技能心血管系统病例分析（二）下

大家好，我们今天来讲一下昨天的那个案例分析。
男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年喘憋1天。
2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2-3次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患者以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家庭疾病史。吸烟史50余年，20支/日，不饮酒。
查体：T36.2度，P102次/分，R22次/分，BP140/75mmHg,神志清，半卧位，双眼睑水肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm,质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。
辅助检查：血常规Hb121g/l，WBC7.8×109/l,PLT190×109/l,尿常规阴性，空腹血糖6.4mmol/l，ALB35.1g/l,Cr177mmmol/l.



分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
本例初步诊断：心力衰竭、冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏扩大。
其诊断依据是：
（1）.心力衰竭
1）左心衰竭：①劳力性呼吸困难，端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难；②咳嗽、咳粉红色泡沫痰；③乏力、疲倦、头晕、心慌；④肺部湿性罗音，心脏扩大，心率增快，舒张期奔马律。
2）右心衰竭 ：①消化道症状：食欲缺乏；②水肿，肝脏肿大，有轻压痛，下肢水肿。
（2）冠心病：①吸烟；②有心肌梗死病史；③心脏扩大。
2.鉴别诊断
（1）支气管哮喘：发作时双肺可有典型的哮鸣音，无慢性气管炎史。
（2）肺栓塞：有胸痛、呼吸困难、但无咯血，无P2亢进。
（3）慢性肝脏：无慢性肝病病史，白蛋白正常。
（4）心绞痛：一般不伴有心率增快，无奔马律。
（5）心包积液：该病症可见颈静脉怒张，伴发热。
3.进一步检查
（1）超声心电图，心电图，了解心脏结构及功能和心律失常
（2）床边血流动力学监测指导治疗。
（3）肝、肾功能检查，电解质，血脂。
（4）胸部X线、放射性核素检查。
（5）腹部B超。

4.治疗原则
（1）非药物治疗：坐位，双腿下垂、陷盐、控制入量，吸氧等。
（2）药物治疗
1）肌内注射**3mg
2）快速利尿：呋塞米20mg静注。
3）血管扩张剂：硝普钠滴入，根据血压逐步增加剂量。
4）必要时用正性肌力药物多巴胺或多巴酚丁胺。
5）洋地黄：毛花苷C静脉给药0.4-0.8mg/d,症状控制后改为口服地高辛0.25mg/d

(3)冠心病的二级预防治疗。

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