实践技能心血管系统病例分析（三）分析步骤

大家好：
昨天我们留给大家的是这样一道病例分析。今天我们来讲解一下。
男性，54岁，阵发性胸痛1个月，再发4小时来急诊。
患者一个月前出现活动后心前区压榨性疼痛，放射至左肩部，伴出汗，持续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前上楼时再发心前区疼痛，有压迫感，伴大汗、恶心、未吐。被家人送来急诊。患病以来无咯血，大、小便正常。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟30年，20支/日，少量饮酒。
查体：T36.7度，P38次/分，R18次/分，BP130/70mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心律齐，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。
辅助检查：心电图：V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mv,CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T：1.96ng/ml。（正常值<0.05ng/ml）

分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
1.本例初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，心动能（killip）Ⅱ级。
其诊断依据是：
（1）.急性广泛前壁心肌梗死：有冠心病家族史，吸烟；急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解，查体：心音低；辅助检查：心电图V1-V6ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。
（2）心功能（killip）Ⅱ级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿啰音。
2.鉴别诊断
（1） 不稳定型心绞痛：可有胸闷、胸痛、持续时间短，心电图正常或出现相应的导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。
（2）肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等表现。
（3）急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热听时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。
（4）急性胰腺炎：多于饮酒时发病，有胃肠表现。

3.进一步检查
（1）动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。
（2）动态观察血心肌坏死标记物，描绘变化变化曲线，观察酶峰变化。
（3）血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。
（4）血常规检查，电解质，血脂、血糖、淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。
（5）超声心电图：了解心室壁活动及心功能。
（6）胸部X线片：了解心脏大小及肺部情况
（7）冠状造影：确定血管病变程度。
4.治疗原则：
（1）一般治疗：休息、吸氧，监测，护理。
（2）解除疼痛：**，硝酸酯制剂
（3）抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。
（4）再灌注治疗：溶栓和（或）介入治疗。
（5）对症治疗：控制心律失常，改善 心功能。
（6）心肌梗死的二级预防：ACEI改善心脏重塑，β受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。

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