实践技能心血管系统病例分析（五）病例讲解

我们来讲一下昨天的案例。
男性，67岁，退休，反复心悸2年，再发1天伴头晕、乏力。
患者于2年前开始出现阵发性心悸，以活动后为主，每次持续2-3分钟至2-3小时可自行好转，无黑蒙，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐等不适，患者未重视。此后上述症状时有发作，表现和持续时间同前。1天前患者爬山时再发心悸，伴头晕、全身乏力、胸闷、尿频，自数脉搏89次/分，脉率不齐，因症状持续不缓解而入院。患者以来睡眠差，无多饮、多食及消瘦，二便正常，
既往有高血压病史13年，最高血压176/100mmHg,自服硝苯地平缓释片30mg每日一次，血压控制在（140-130）/（70-60）mmHg.否认药物、食物过敏史、无烟酒嗜好。
查体：T36.5度，R18次/分，P87次/分，BP140/70mmHg，神清，未见颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，无干湿啰音。心界向左不扩大，心率114次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。

辅助检查：心电图：P波消失，代之以细小而不规则f波，频率114次/分。

分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
本例初步诊断：阵发性心房颤动，高血压2级（高危）。
其诊断依据是：
（1）阵发性心房颤动：间断发作心悸，持续时间<48小时，伴头晕、全身乏力；查体:第一心音强弱不等，节律不齐，脉短促；辅助检查：心电图示P波消失，代之以细小而不规则f波。
（2）高血压2级（高危）：高血压病史，血压高达176/100mmHg，有心脏扩大。
2.鉴别诊断
（1）心力衰竭：高血压病史，有心慌乏力表现。
（2）冠心病：老年人有胸闷，应除外心肌供血不足。
（3）肺栓塞：可表现为呼吸困难。胸痛及咯血。
3.进一步检查
（1）动态心电图，了解心率失常的性质、发作频率和形态。
（2）血心肌坏死标记物，检测是否有心肌缺血、坏死。
（3）胸部X线片，观察肺部情况及心脏外形。
（4）血气分析，凝血功能检查，注意有无肺栓塞。
（5）血常规检查，电解质、血糖检查，除外贫血、感染及低血糖。
（6）超声心动图，了解心脏的结构和功能。

4.治疗原则
（1）一般治疗：休息、吸氧、监测、护理。
（2）药物复律治疗：可选用普罗帕酮与胺碘酮，转复心律后常用β阻滞剂或胺碘酮维持治疗。
（3）减慢心室率，可选用注射西地兰静脉推。

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