实践技能心血管系统病例分析（六）病例分析

今天我们来讲一个心脏瓣膜的病例题。
男性，42岁。劳累后心悸、气促10年，咯血3小时。
10年前患者开始出现劳累后心悸、气促，无胸痛及咳嗽。平时易患“感冒”，间断服用头孢类抗生素。3小时前在田间劳动时突然咯血3次，总量约50ml,鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。
既往史：曾有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。
查体：T37度，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmHg,神志清、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白及发绀。咽无充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率96次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区部可闻及3/6级收缩期吹风样和舒张期隆隆样杂音，P2亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC8.26X109/L,N0.81,L0.14,Hb146g/L,PLT285X109/L.空腹血糖5.4mmol/L,ALB34.8g/L.

分析步骤：1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心房颤动、心功能2级。
诊断依据：
（1）风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄关闭不全
1）中年男性，慢性起病，逐年加重
2）劳累后心悸、气短及咯血
3）心尖区可闻及双期杂音，P2亢进。
4）有反复的上呼吸道感染和游走性关节痛。
（2）心房颤动：心律绝对不齐，心音强弱不等，短促脉。
（3）心功能2级：有心脏瓣膜病，体力活动受到轻度限制。
2.鉴别诊断
（1)支气管扩张咯血：双肺未闻及湿性罗音。
（2）肺栓塞：可有胸痛、呼吸困难、咯血、但无P2亢进、颈静脉充盈。
（3）上消化道出血：呕血多为咖啡色。
3.进一步检查
（1）超声心动图：了解心脏结构和功能。
（2）心电图及动态心电图：观察心律失常的形态与特征。
（3）X线胸片和肺部增强CT：除外肺部疾病及血管栓塞。
（4）肝、肾功能检查，电解质，自身抗体、补体检查，血沉、抗“O”，了解有无风湿活动。
（5）腹部B超及必要时做胃肠检查。
（6）必要时心导管检查及心室造影。
4.治疗原则
（1）一般治疗：避免过劳、取坐位、限盐、吸氧等。
（2）药物治疗
1）用镇静剂、利尿剂（呋塞米20mg静注），以降低肺静脉压。
2）对症止血。
3）地高辛口服控制心室率。
4）预防血栓栓塞：口服抗凝药如华法林、阿司匹林等。
（3）外科治疗：当二尖瓣口有效面积<1.5cm2,症状进行性加重时，需手术治疗。

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