实践技能消化系统病例分析（二）病例讲解

今天我们来讲一下这个病例题。

女性，68岁。间断反酸、胃灼热10年，加重伴胸痛半年。
自10年前开始间断出现反酸、胃灼热，饱餐或弯腰后症状明显，自服“法莫替丁”有效，未系统诊治。近半年上述症状加重，时有胸部疼痛及进食哽咽感，口服“硝酸甘油”无效，遂就诊。发病以来，食欲好，大便不通畅，体重逐渐增加。既往高血压病史10年，一直口服药治疗（具体不详）。无烟酒嗜好。无肿瘤史及家族史。
查体：T36.7度，P76次/分，R18次/分，BP160/90mmHg.神志清，营养良好，查体合作。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，叩诊心界无扩大，心率76次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全副无压痛及反跳痛，肝脾无肿大。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规WBC6.5×109/L、N0.65、Hb125g/l,PLT109×109/L,尿及粪便常规均正常。肝肾功能正常。

大家好好看看这道题目，分析一下，我们明天细细讲解。


（一）初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1.胃食管反流病
2.高血压
诊断依据：
1.胃食管反流病
（1）老年人，慢性病程。
（2）主要症状：反酸、胃灼热等典型胃食管反流症状，症状加重与饱餐及弯腰有关，抑酸剂治疗有效。
2.高血压
（1）老年患者，有高血压病史。
（2）查体：BP160/90mmHg.

（二）鉴别诊断
1.冠心病 常以劳累或精神刺激为诱因，多表现为心前区疼痛，可向下颌及左肩部放射，硝酸甘油治疗可缓解症状，心电图、心肌酶及冠状动脉造影有助于鉴别诊断。
2.食管肿瘤吞咽困难或哽咽感多为持续性或进行性加重，晚期患者可出现消瘦、贫血等表现，胃镜、消化道造影检查有助于明确诊断。
3.消化性溃疡可发生在不同年龄。典型特点为慢性病程，周期性发病，节律性疼痛，可伴反酸、胃灼热。抑酸剂治疗有效，胃镜检查为首选诊断方法。
（三）进一步检查
1.胃镜检查 是诊断反流性食管炎及其并发症的一线方法。
2.血脂、血糖、心肌酶谱、肿瘤标记物 对心源性胸痛、肿瘤性疾病的诊断有辅助作用。
3.食管PH检测和食管压力测定用于了解有无食管内异常酸暴露、食管压力及运动功能状态。
4.消化道吞钡检查对明确有无食管裂孔疝、中重度食管炎、食管肿瘤等有重要参考价值。
（四）治疗
1.一般治疗 主张适当控制饮食的质和量，有氧运动。
2.抑酸药物 若GERD诊断明确，可选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，并酌情考虑用量及用药时间、防止反流的目的。
3.治疗并发症 若上述治疗无效或出现严重并发症 ，可酌情考虑手术或内镜治疗。
4.高血压治疗 合理选择降压药，应尽量避免使用硝酸酯类或钙通道拮抗剂等影响食管括约肌功能的药物。

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