实践技能消化系统病例分析（六）病例讲解

男性，38岁，间断上腹痛2年，突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛8小时。
近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。8小时晨起漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍，伴恶心、出大汗，卧床休息后稍缓解。2小时前有感右侧腹痛，继而全腹痛，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。
查体：T37.6度，P90次/分，R22次/分，BP112/86mmHg,急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音界变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。
肛查：直肠膀胱窝饱满。


分析步骤：

1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：根据病史与查体初步诊断为消化性溃疡穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔），急性弥漫性腹膜炎。
诊断依据：
（1）规律性上腹痛及近期加重的病史，提示消化道溃疡病。
（2）突发剧烈上腹痛后全腹痛，发作时间和发病过程，提示穿孔。
（3）腹膜炎体征，伴直肠膀胱窝饱满，提示盆腔积液是因为穿孔后腹腔积液是因为穿孔后腹腔积液留置盆腔所致。


2.鉴别诊断
（1）急性胆囊炎：严重时胆囊水肿、坏死，亦可有右上腹痛及局部肌紧张，需鉴别。
（2）急性胰腺炎：一般腹痛部位在上腹偏左，不如穿孔时剧烈，但重症胰腺炎时，可有坏死和渗出，而有全腹膜炎和休克的表现，应鉴别。
（3）急性阑尾炎：可有转移性腹痛，本例患者有类似表现，腹痛有剑突下转移至右侧腹，可能为溃疡穿孔消化液沿升结肠外侧沟流下造成，使直肠膀胱窝饱满。
3.进一步检查
（1）立位腹部平片：注意膈下有无游离气体。
（2）腹穿：观测抽搐液体性状，镜检和淀粉酶测定协助诊断，除外胰腺炎。
（3）B超，协助与胆囊结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎等相鉴别。

4.治疗原则
（1）非手术治疗：胃肠减压、输液、抗感染治疗，检测病情变化。本例患者为空腹穿孔，若缓解，治愈出院后，内科正规治疗溃疡病。
（2）手术：若不缓解，可开腹探查，行穿孔缝合修补术，并清洗腹腔及盆底，必要时应行腹腔引流术。

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