实践技能消化系统病例分析（八）病例讲解

我们来讲一下昨天的病例题。

男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重伴发热、腹痛1周。
半年前开始出现乏力，腹胀，自服“干酵母”无效，未系统诊治。入院前1周开始症状加重，伴腹胀及发热（体温最高达38.5度），遂与门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，体重增加2KG。10年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。
查体：T38度，P100次/分，R20次/分，BP 120/60mmHg.神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率100次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及，脾肋下3cm可及，移动性浊音（+），肠鸣音6次/分，双下肢水肿。
辅助检查：血WBC5.5×109/L,N0.8,L0.1,Hb79g/L，PLT53×109/L。ALT62U/L,AST85U/L,A/G=0.8，HBV DNA6×105.腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC660×106/L，中性粒细胞0.78，腹水细菌培养有大肠埃希菌生长、抗菌染色（—），未见肿瘤细胞。

分析步骤：
（一）初步诊断及诊断依据
初步诊断：
乙肝肝硬化失代偿期
自发性腹膜炎可能性大
脾功能亢进
肝炎活动
诊断依据：
1.乙肝肝硬化失代偿期
（1）长期HBsAg阳性史。
（2）出现乏力、腹胀、尿少等症状。
（3）脾大，腹水征阳性。
（4）血**白减少，血白/球蛋白倒置。
2.自发性腹膜炎
（1）有肝硬化失代偿期表现。
（2）出现发热、腹胀、腹痛、尿少等症状。
（3）腹膜刺激征及腹水征阳性。
（4）腹水检查：呈渗出液改变，并以中性粒细胞为主，有大肠埃希菌生长，抗酸染色阴性。
3.脾功能亢进
（1）有肝硬化失代偿期表现。
（2）脾大。
（3）血**白及血小板较少。
4.肝炎活动
（1）慢性肝病患者。
（2）感乏力、腹胀。
（3）肝功能异常、肝炎病毒高载量复制。
（二）鉴别诊断
1.结核性腹膜炎 多见于女性，可出现发热、盗汗及腹膜刺激征，腹水多为渗出液改变，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，可检测到抗酸染色阳性菌，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。
2.化脓性腹膜炎 多伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。
2.肿瘤性腹水 腹胀、消瘦、贫血可为首发症状或突出症状，腹水细胞学检查、内镜及影像学检查有助于鉴别诊断。
（三）进一步检查
1.尿和粪便常规，肾功能，血电解质 对明确有无并发症及确定治疗方案有重要意义。
2.血沉、肿瘤标记物 可助于诊断和鉴别诊断。
3.腹部B超 可了解肝脾等腹部脏器形态、大小、有无占位性病变、门静脉宽度、血流及有无腹水、腹水量等。
4.胸片、超声心动图 用于了解心肺情况。
（四）治疗原则
1.饮食疗法 选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。
2.应用抗菌药物 首选三代头孢类抗生素。
3.腹水治疗 限制钠、水的入量，酌情应用利尿剂；输注白蛋白可以提高血胶体渗透压，减少腹水的生成，改善肾血循环；必要时放腹水。
4.保肝治疗及对症处理。

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