实践技能消化系统病例分析（九）病例讲解

男性，49岁，右季肋胀痛伴乏力半年。
患者于半年前开始感右季肋下闷胀痛，向腰背部反射，同期感乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，无发热、厌油腻等症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10年余，未经正规治疗。
查体：T36.5度，P80次/分，R18次/分，BP 100/60mmHg,营养可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无黄染，未见蜘蛛痣或腹壁曲张静脉。心肺未见异常。腹软，剑突下及右肋缘下轻压痛，肝脾未及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-）。
辅助检查：Hb151g/l,WBC 7.61×109/L,PLT181×109/L,AFP439ng/ml,CEA1.4ng/ml.B超：右肝后叶内可见一直经2.5cm中等偏低回声肿块，边界尚清，肝内外胆管无扩张。

分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：阅读病例分析后初步诊断为原发性肝癌。
诊断依据：
（1）男性患者，肝区痛伴乏力半年。
（2）乙肝病史10年。
（3）B超示肝占位。
（4）血清甲胎蛋白值上升。
2.鉴别诊断
（1）肝血管瘤：亦为肝占位病变，有时较难分辨，需进一步鉴别。
（2）继发性肝癌：即转移性肝癌，肝内病灶常为多发而不一定有肝硬化基础，甲胎蛋白多为阴性。
（3）肝脓肿：细菌性肝脓肿常为多发，以急性炎症表现为主；而阿米巴性肝脓肿常有阿米巴痢疾史。
（4）肝炎肝硬化结节：肝缩小，常合并门静脉高压症，而肝癌也常在肝硬化的基础上发生。
3.进一步检查
（1）测定肝功及乙肝五项：供述一步诊断参考。
（2）CT或MRI：协助定性、定位。
（3）血管造影及核素肝扫描：除定位外，可与血管瘤相鉴别。
（4）穿刺活检：必要时在BUS或CT引导下进行。
4.治疗原则
（1）外科手术切除：本例患者一般情况尚可，肿瘤局限可切除。
（2）血管介入栓塞治疗：近来栓塞和肝动脉灌注化疗肝癌取得较好疗效。
（3）辅助治疗：化疗、免疫治疗和中医中药治疗。

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