实践技能消化系统病例分析（十）病例题

我们来讲一下昨天的病例题。

男性，55岁，上腹部持续性疼痛伴呕吐2天。
患者2天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍受。疼痛向右肩部放射，伴恶心呕吐两次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。
查体：体温37.3度，脉搏90次/分，血压 120/85mmHg,痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹肌紧张、压痛、反跳痛。肠鸣音正常。
辅助检查：血RBC 4.77×1012/L,Hb 114g/L，WBC 12.7×1012/L。
腹部B超显示胆囊内强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。



男性，55岁，上腹部持续性疼痛伴呕吐2天。
患者2天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍受。疼痛向右肩部放射，伴恶心呕吐两次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。
查体：体温37.3度，脉搏90次/分，血压 120/85mmHg,痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹肌紧张、压痛、反跳痛。肠鸣音正常。
辅助检查：血RBC 4.77×1012/L,Hb 114g/L，WBC 12.7×1012/L。
腹部B超显示胆囊内强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。

分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：本病例初步诊断是胆囊结石急性胆囊炎、局限性腹膜炎。
诊断依据：
（1）上腹部持续性疼痛，进食后发病。
（2）右上腹有腹膜刺激体征。
（3）血白细胞计数升高
（4）超声显示胆囊内强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。
2.鉴别诊断：
（1）急性胃十二指肠溃疡穿孔：可有急性上腹痛及腹膜炎的表现，应与鉴别。
（2）急性胰腺炎：有类似进食后急性腹痛的症状，亦可同时发病，需鉴别。
（3）与其他急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻相鉴别，因均可有急性腹痛伴恶心、呕吐的症状。
（4）除外内部疾病如心绞痛等，可有反射性上腹痛，易混淆。
3.进一步检查
（1）血尿淀粉酶：了解病情以胰腺情况。
（2）腹部立位平片：除外消化道穿孔。
（3）胰腺超声及CT：胰腺炎时可有水肿、坏死的影像学表现。
（4）心电图：鉴别心脏疾病，除外心绞痛等引起的反射性上腹痛。
4.治疗原则
（1）禁食，输液，应用抗生素抗感染治疗。
（2）急诊手术治疗，行胆囊切除术。
（3）拖病情稳定，暂时不手术，条件具备后可择期手术。

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