实践技能消化系统病例分析（十一）病例分析

我们来讲一下昨天的病例题。

女性，58岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3个月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热、无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39度，且皮肤巩膜黄染，神志不清，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T 39度，P 126次/分，BP 90/60mmHg,神志不清，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹肌紧张，轻度压痛，无反跳痛，未见肿物或肝脾，肠鸣音可闻及。
辅助检查：Hb 150g/l,WBC 29.7×109/l,总胆红素36μmmol/l,直接胆红素24.90μmmol/l，余肝功、电解质均在正常范围。


分析步骤：


1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：考虑本例患者患有由胆总管结石阻塞引起的胆管炎，故初步诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石（肝外胆管结石）。
诊断依据：
（1）反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征之后又出现休克和神经障碍的症状。
（2）DBIL（直接胆红素）及WBC升高。
（3）有胆囊结石二次手术史。
2.鉴别诊断
（1）医源性胆道损伤：因有胆道手术史，手术并发症导致的狭窄、梗阻，也可引起黄疸和胆管炎，需鉴别。
（2）胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠**癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻，需鉴别。
3.进一步检查
（1）首选腹部B超、必要时可以做CT或MRCP，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石。
（2）血、尿常规和凝血功能检查，用以做好手术准备，因黄疸会影响凝血功能。
4.治疗原则
（1）采取抗感染措施，积极做好术前准备工作。
（2）急诊开腹探查，总胆管切开、探查、引流，这是最有效的治疗方法。

（本病例术前B超显示：肝大小、形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm,胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端探及1.6cm×1.2cm结石影。手术证实了术前诊断，取出结石、T形管引流后顺利反复）

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