胆石症

胆石症
（―）概述
胆石症（cholelithiasis）是常见病之一，在西方的发病率高达15%～20%，在我国的发病率为7%～10%。胆石症见于各年龄段，随增龄而增加；*性多见，男性患病率约为*性的1/3～1/2。
胆石按部位分类：胆囊结石，胆总管结石和肝内胆管结石。按成分分为3种：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。肝内胆管结石以胆色素结石为主（约占2/3），胆囊结石以胆固醇结石为主（约占70%）。
（二）风险因素
（1）超过40岁（forty）的肥胖（fat）、多产（fertilize）的*性（female），即“4F”。
（2）妊娠。
（3）糖尿病，减肥等体重快速下降，不吃早餐，高脂肪少纤维饮食。
（4）细菌、蛔虫感染。
（三）临*表现和诊断
（1）约90%胆石症患者并无明显临*表现。腹部B超是显示胆囊疾病最好的检查，胆囊结石常合并有慢性胆囊炎，B超显示胆囊壁增厚。腹平片只可以显示少数胆石症，胆固醇结石为非透X结石。
（2）约10%患者因胆石排至胆管出现胆绞痛和胆道梗阻造成急性胆系感染。脂肪餐会促进胆囊收缩，但排石并非都与高脂饮食相关。胆石症常合并有慢性胆囊炎，胆囊的收缩功能逐渐减退。排石的条件是胆囊具有一定的收缩功能，胆石直径小于3mm通常能够顺利排入十二指肠，超过2cm常潴留在胆囊内。
胆绞痛呈痉挛性右*腹痛或*腹痛，可放射至右肩、后背，常*有出汗、恶心呕吐、腹泻及直立性低血压等内脏迷走神经兴奋的表现，当胆石排出后腹痛迅速缓解。微小胆石可引起复发性胆绞痛。如果一次腹疼发作超过6h，便可因梗阻继发急性胆系感染，出现发热、寒战、中性粒细胞增高等表现。先腹痛后发热。
①囊管结石
当胆囊结石嵌顿在胆囊颈或胆囊管时，表现为胆囊增大、压痛、MurpHy征阳性，肝酶水平正常。B超胆囊宽径超过4cm、张力增高时，要警惕有胆囊穿孔的可能，需要留观，甚至需要介入治疗（经皮经肝胆囊引流术）减压。
②胆总管结石
多数胆总管结石由胆囊或肝内胆管排石所致，少数为原发性的。当结石一次排出较多、嵌顿在胆总管下段，或引起Oddi括约肌水肿，则出现胆管梗阻，引起胆管扩张。在腹痛发作6h后，肝酶一过性升高是非常有意义的排石指标。感染的胆汁逆流入血引起急性胆管炎，表现为Charcot三联征（*腹剧痛、寒战高热、梗阻性黄疽）；或急性化脓性胆管炎，在三联征的基础*出现感染性休克和谵妄，死亡率较高。当胆管和胰管“共同通道”胆石梗阻、Oddi括约肌痉挛，胆汁反流入胰管，引起急性胆源性胰腺炎，在我国占急性胰腺炎的比例超过60%。
在鉴别诊断*需要与急性胰腺炎、输尿管结石和胃肠道梗阻、穿孔等急腹症鉴别。去急诊建议检查：腹痛发作6小时查血常规、全套肝功能、血淀粉酶和脂肪酶，尿常规；腹部B超，必要时查立位腹平片。
③肝内胆管结石
B超肝内有钙化。没有肝酶水平异常和反复感染者，不必处理。如果结石和慢性胆管炎引起胆汁排出不畅、反复感染、黄疸，有引起硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化和胆管癌的风险。
磁共振胰胆管造影（MRCP）可以显示胆系和胰管的无创性检查。需要胆管引流时做经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。
（四）胆石症的治疗
（1）对于大多数无症状的胆石症采取等待观察。因胆囊癌的发生风险增加，定期做B超检査。
（2）对于1年来有过胆绞痛发作，或胆石超过2cm的患者，建议看外科。
（3）胆石症排石出现胆绞痛和合并胆系感染，应急诊就医。采用镇痛、解痉药物（使用**类要同时用M受体阻断剂，因为它可导致Oddi括约肌痉挛，使症状恶化），约70%的胆总管结石可以自行排入十二指肠。当出现胆系梗阻并发急性炎症时，需要加用抗G-菌药物，抑或采取内镜下括约肌切开取石、引流，经皮肝穿刺胆管引流（PTBD）等介入治疗。
（4）药物治疗
①匹维溴铵
作为钙拮抗剂解除含Oddi括约肌在内的消化道平滑肌痉挛，没有抗胆碱能作用和心血管不良反应，可用于排石后，餐时50mg tid po，吞服不可掰嚼，非卧位服用。
②熊去氧胆酸
长期服用可增加胆汁酸分泌，改变胆汁成分，降低胆汁中胆固醇及胆固醇脂，利于胆固醇结石溶解。用于不宜手术治疗的、胆囊有收缩功能的、较小的胆固醇结石患者，但效果不太显著。胆管梗阻、肝功能异常及慢性腹泻者慎用。
（5）患者教育
①预防
低脂、低胆固醇饮食，增加膳食纤维的摄入。肥胖者要控制体重，避免快速减重和不吃早餐。
②不针对胆石症或慢性胆囊炎长期服用中药或溶石药物。有消化不良症状应做鉴别诊断，并先按胃病对症处理，多数患者症状可以缓解。右*腹胀也可能是脂肪肝所致。
③除非有明确的细菌感染指征，如发热、中性粒细胞增高，不要随意用抗菌药物。
④绝大多数患者胆石症是不需要手术的，除非发生胆绞痛等排石表现。有具体情况建议找专科医生咨询（如要去医疗条件不足的地方工作、肿瘤化疗等）。

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胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。

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胆囊炎
（一）急性胆嚢炎
绝大多数急性胆囊炎与胆囊管结石梗阻有关，胆汁淤滞、胆囊张力增加影响黏膜血供，胆囊黏膜破损，细菌感染。少数为无石性胆囊炎，见于糖尿病、应激（手术、麻醉、烧伤）、胆囊供血减少、长期禁食及肠外营养等情况。与胆汁浓稠容易引起胆囊管梗阻，胆囊张力增髙，胆囊壁缺血有关。急性胆囊炎严重者可造成胆囊坏疽和穿孔。
治疗原则：需要及时就医和处理。解除梗阻，降低胆囊张力，抗菌药物治疗。（见胆石症）
（二）慢性胆嚢炎
胆囊结石多合并慢性胆囊炎，胆石长期与胆囊黏膜摩擦，导致黏膜反复破损与修复的慢性炎症过程。
如果胆石症患者有上腹不适、上腹胀等消化不良症状时，应先做消化不良的鉴别诊断（具体见第八章第十节消化不良章节）。更应该考虑与胃病相关，中年以上患者建议行胃镜检查1次。按照胃病做相应处理，多数患者的症状会有改善。
（三）胆嚢炎的治疗
1.消炎利胆片
功效为清热、祛湿、利胆，用于急性胆囊炎恢复期。
2.患者教育
见胆石症相关内容，对症处理。因发生胆囊癌的风险增加，建议定期B超检查。

甲状腺功能亢进症―、概述
血循环中甲状腺激素过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临*综合征称为甲状腺毒症（thyrotoxicosis）；由于甲状腺腺体本身功能充进，甲状腺激素合成和分泌增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism），简称甲亢。
甲状腺疾病有一定的遗传倾向，*性、有家族史、受到精神创伤和感染者发病率较高。甲亢的诱因包括：①感染：如感冒、扁桃体炎、肺炎等；②外伤、创伤；③精神刺激：如精神紧张、焦虑等；④过度疲劳；⑤妊娠早期可能诱发或加重甲亢；⑥碘摄入过多：如过多食用海带等海产品；或由胺碘酮等药物所诱发。
二、分类与临*表现
（一）分类
甲亢按病因分为毒性弥漫性甲状腺肿（Graves、突眼性甲状腺肿）、多结节性甲状腺肿*甲亢和自主高功能性甲状腺瘤。临**分为原发性和继发性两大类。原发性甲亢最为常见，是自体免疫性疾病，继发性甲亢较少见，是由垂体腺瘤分泌过多的促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone ，TSH）所致。
Graves病约占全部甲亢的90%，男*均可发病，但以中青年*性最多见，20岁左右居多，男*比例为1：4～6。主要原因为体内T淋巴细胞失去平衡，T淋巴细胞便不能制约B淋巴细胞，B淋巴细胞在血凝素的激活作用下，就会产生一种促使甲状腺增生的“刺激性抗体”，兴奋甲状腺滤泡*皮分泌过多的甲状腺激素，从而引起甲亢。
（二）临*表现
（1）多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群。
（2）神经和血管兴奋性增强，如手颤、心动过速、心脏杂音，严重者可有心脏扩大，心房纤颤、心力衰竭等严重表现。
（3）不同程度的甲状腺肿大和突眼等特征性体征。
（4）严重者可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。
（5）少数老年患者高代谢症状不典型，而仅表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻，称为“淡漠型甲亢”。
（三）实验室检査
（1）血清游离甲状腺激素（FT3、FT4）水平增加，血清促甲状腺素（TSH）水平降低，血清促甲状腺素受体抗体（TR-Ab）阳性。
（2）放射性核素检查，甲状腺摄131I率升高。
三、治疗
（一）药物治疗
甲亢的主要治疗药物是应用抗甲状腺药，如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑；其他治疗药物有碳酸锂，可抑制甲状腺激素分泌，主要用于对于抗甲状腺药和碘剂均过敏的患者，临时控制甲状腺毒症，300～500mg，q8h。常用抗甲状腺药见表13-1。
对甲亢初治患者、新生儿、儿童和20岁以下的患者，首选抗甲状腺药治疗，分为三个阶段。
1.初治阶段
丙硫氧嘧啶成人初始剂量为300～450mg/d，分3次服；儿童6～10岁起始剂量为50～150mg/d或4mg/（kg.d），10岁以*150～300 mg/（kg.d）。甲巯咪唑初始剂量30～45 mg/d，分1～3次口服，大约1～2月后甲状腺功能恢复正常，儿童初始剂量为0.2～0.5 mg/（kg.d），维持量减半。
服药3个月如症状仍明显，应检査有无干扰因素，如不规则服药，服用碘剂、精神或感染应激等。
2.减药阶段
当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次/分钟，T3或T4接近正常时，可根据病情每2～4周递减药量1次。在减药过程中应定期随访临*表现，包括基础心率、体重，监测血白细胞、T4、必要时査TSH。药物递减不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常和稳定性，逐步过度至维持阶段，一般约需2～3个月。
3.维持阶段
甲状腺功能在1～3月内恢复正常，之后改为维持量，丙硫氧嘧啶成人50～100mg/d，儿童25～75 mg/（kg.d）；甲巯咪唑5～10 mg/d，维持期约1～1.5年，在疗效不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。在整个疗程中，应避免间断服药，如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。 （二）其他治疗
1.放射性131I治疗
利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出β射线对甲状腺的生物效应，破坏滤泡*皮而减少甲状腺素的分泌。适应证：①中度甲亢，年龄在25岁以*者；②对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继续使用，或长期无效，或治疗后复发者；③合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者等。禁忌证：①妊娠、哺乳期*性；②25岁以下；③有严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者；④血白细胞低下者；⑤重度浸润性突眼症；⑥甲亢危象；⑦甲状腺不能摄碘者。
2.手术治疗
甲状腺次全切术的治愈率可达70%以*。适应证：①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大有压迫症状者；③结节性甲状腺肿*甲亢者。
四、用药注意事项与患者教育
（一）用药注意事项
（1）妊娠*甲亢宜采用最小有效剂量的抗甲状腺药物
因妊娠期用药甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等可透过胎盘并引起胎儿甲状腺肿大及功能减退，在分娩时造成难产、窒息。由于甲巯咪唑有新生儿皮肤缺损的致畸作用报道，妊娠期妇*甲亢首选丙硫氧嘧啶。甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶可由乳汁分泌，引起婴儿甲状腺功能减退，故不宜哺乳，若必须用药，首选丙硫氧嘧啶，其乳汁分泌量较小。
（2）抗甲状腺药物在白细胞数偏低、对硫脲类过敏、肝功能异常等情况下慎用。结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺癌患者禁用。
（3）甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶的药物相互作用：与抗凝药合用可增强抗凝作用。高碘食物或含碘药物可使甲亢病情加重、抗甲状腺药需要量增加，应避免。磺胺类、对氨基水杨酸、保泰松、巴比妥类、酚妥拉明、妥拉唑林、维生素B12、磺酰脲类等都有抑制甲状腺功能和甲状腺肿大的作用。
（4）服用碳酸锂时应监测药物浓度：当血锂浓度＞1.5mmol/L，可出现不同程度中毒症状，如脑病综合征（意识模糊、震颤、反射亢进、癫痫发作、昏迷）、休克、肾功能损害等；当血锂浓度超过1.5～2.0 mmol/L可能危及生命。老年患者更易出现。
（二）患者教育
1.避免碘摄入过多：世界卫生组织推荐12岁以下儿童每日碘摄入量为50～120μg，12岁以上儿童为150μg，妊娠及哺乳期妇女为200μg。碘摄入不足可以引起地方性甲状腺肿；碘摄入过量可引起甲亢、甲状腺肿和甲状腺炎等。应避免服用含碘的药物（如胺碘酮、西地碘等），并禁食富碘食物（如海带、紫菜、虾皮等海产品、碘盐等）。
2.保证均衡膳食：给予充足热量、蛋白质和维生素（尤其是维生素B和维生素C）及钙和铁。适当控制膳食纤维的摄入，因甲亢患者常有腹泻现象，过多膳食纤维会加重腹泻。
3.保持良好生活习惯：按时作息，睡眠充足，劳逸结合，避免情绪波动。患者出汗多，应保证足量饮水；戒烟戒酒，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。
4.预防感染。
5.拟妊娠或围产期需专科就诊评估病情，调整药物。

胆囊息肉
B超检査发现胆囊息肉（gallbladder polyps）很常见，通常患者无症状。多数为胆固醇结晶，少数为胆囊腺瘤，有发展为胆囊癌的风险。处理原则：当胆囊息肉直径超过8mm时，建议看外科。小胆囊息肉每年B超随诊，不必用药。