破伤风的诊断和治疗

破伤风的病原菌是破伤风梭菌，可有芽胞，为专性厌氧菌，革兰染色阳性。发病必须具有缺氧环境。在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素，主要是痉挛毒素，吸收后引致患者一系列临床症状和体征。痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。
临床表现：①潜伏期通常是6～12日，个别患者可在伤后1～2日；潜伏期越短者，预后越差。②前驱症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。③典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹，四肢肌，最后为膈肌。相应出现的征象为：张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张”；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。间隙期长短不一，发作频繁者，常示病情严重。每次发作时间由数秒至数分钟不等：强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸骤停。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。
1.诊断
主要根据外伤史和上述临床表现。凡外伤后，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛，张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能性。需要与化脓性脑膜炎、狂犬病、颞下颌关节炎、子痫、癔症等鉴别。
2.治疗
（1）伤口处理：伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在控制痉挛下进行伤口处理、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗。
（2）抗毒素的应用：目的是中和游离的毒素，只在早期有效。一般用量TAT 1万～6万U、稀释于5%葡萄糖溶液中，缓慢静脉滴入。用药前应做皮内过敏试验。连续应用或加大剂量并无意义，且易致过敏反应和血清病。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，剂量为3000～6000U，一般只用一次。
（3）防治疼挛：①患者入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；②避免骚扰患者；③据病情可交替使用镇静、解痉药物，以减少患者的痉挛和痛苦。病情轻者用安定5mg口服或10mg静脉滴注。病情较重者，可用冬眠1号合剂（由氯丙嗪、异丙嗪各50mg，哌替啶lOmg及5%葡萄糖250ml配成）静脉缓慢滴入，但低血容量时忌用；④痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠缓慢静注，每次0.25～0.5g，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制；⑤痰多、抽搐频繁，用强力镇静药者应做气管切开，比较安全。
（4）注意防治并发症：主要并发症在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染；防止发作时掉下床、骨折、咬伤舌等。对抽搐频繁、药物又不易控制的严重患者，应尽早进行气管切开，以便改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时可进行人工辅助呼吸。还可利用高压氧舱辅助治疗。气管切开患者应注意做好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。要定时翻身、拍背，以利排痰，并预防压疮。必要时专人护理，防止意外；严格无菌技术，防止交叉感染。已并发肺部感染者，根据菌种选用抗生素。
（5）由于患者不断阵发痉挛，出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多。补充水与电解质平衡。必要时可采用中心静脉肠外营养。另青霉素80万～100万U，静脉滴注，每4～6小时1次，持续7～10天，抗感染。
3.预防
破伤风是可以预防的疾患。创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键；此外，还可通过人工免疫,产生较稳定的免疫力。人工免疫有自动和被动两种方法。自动免疫法目前应用较少，临床常用被动免疫。
被动免疫法：对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1500～3000U。因为破伤风的发病有一潜伏期，尽早注射有预防作用，但其作用短暂，有效期为10日左右，因此，对深部创伤，潜在厌氧菌感染可能的患者，可在1周后追加注射一次量。

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