乙型肝炎病毒致病性与免疫性

1.传染源HBV主要的传染源是急性和慢性乙型肝炎患者及无症状性HBV携带者。乙型肝炎的潜伏期为45～180日，平均约2～3个月。HBV可导致急、慢性肝炎和亚临床型感染。人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染。其HBV感染的自然史一般可分为3个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期。免疫耐受期的特点是HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA滴度较高（＞105拷贝/ml），血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平正常，肝组织学无明显异常。免疫清除期表现为血清HBVDNA滴度＞105拷贝/ml，但一般低于免疫耐受期，ALT/天冬氨酸氨基转移酶（AST）持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低（非）复制期表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBVDNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，ALT/AST水平正常，肝组织学无明显炎症。2.传播途径
（1）经血液、血制品等传播：人对HBV极易感。微量污染血液进入人体后，即可致感染。经输血、注射、外科及牙科手术、针刺、共用剃刀或牙刷及皮肤黏膜微小损伤等，均可致传播。
（2）母-婴传播：主要是围生期感染，即分娩时，婴儿的微小伤口被母体产道内血液和分泌物中的病毒感染所致，其次，哺乳和胎儿在母体**内被感染，也是构成母-婴传播的途径。母婴传播表现为新生儿或幼儿血清HBsAg阳性。
（3）性接触传播：夫妻有一方为乙肝传染源，可通过性关系传播对方，尤其是多个性伴或同性恋者，陡增被传染的几率。
此外，与传染源日常生活接触或工作中接触，只要无血液暴露，一般不会被传染。
3.致病性
（1）HBV感染与慢性化：在青少年和成人期感染HBV者中，仅5%～10%发展成慢性，一般无免疫耐受期。无论是围生期和婴幼儿时期，或是在青少年和成人期感染HBV者，在其非活动或低（非）复制期的HBV感染者中，部分患者又可再活动，出现HBeAg阳转；或发生前C或C区启动子变异，HBV再度活动，但HBeAg阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。
（2）慢性感染与肝硬化：慢性乙型肝炎发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性者。
（3）HBV变异与免疫耐受及耐药性：HBV前C及C基因发生变异，可导致HBeAg和抗-HBc均阴性；前S及S基因发生变异，可导致HBsAg为阴性，而HBVDNA的复制仍然活跃。有研究证明，血清学指征全阴性的慢性乙型肝炎因免疫逃避，预后更差。应用核苷类似物拉米夫定（3TC）治疗慢性乙肝，易导致HBV的YMDD突变，引起对3TC的耐药。
（4）HBV感染与肝细胞癌（HCC）：HBV感染是HCC的重要相关因素，HBsAg和HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者。肝硬化患者发生HCC的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBVDNA持续高水平（≥105拷贝/ml）等。在6岁以前受感染的人群中，约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要。
4.免疫性人感染HBV后，可产生对HBV的各种特异性抗体。最早出现的是抗-HBcIgM，然后是抗-HBcIgG。前者可作为感染早期的指标，而后者在疾病恢复后仍可持续阳性，可作为既往感染HBV的指标。一般在HBeAg消失后出现抗-HBe，抗-HBs则是在HBsAg消失后隔一段时间才出现，为中和抗体，对HBV再感染有保护作用，也是病情恢复的指标。
T细胞免疫，尤其是细胞毒性T细胞（CTL）所介导的细胞免疫反应，对机体清除HBV至关重要。最近的研究表明，CD8+CTL主要通过释放炎性介质，如γ干扰素和肿瘤坏死因子（TNF-α）等，以一种非溶细胞机制清除HBV。人在急性HBV感染恢复后，可产生抗-HBs中和抗体以及HBV特异的CD4+和CD8+T淋巴细胞，两者共同构成对HBV的免疫记忆和保护性免疫。

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