结核性脑膜炎的治疗

结脑治疗的重点环节为降低颅高压和抗结核治疗。
1.一般疗法应卧床休息，加强护理，做好眼睛、口腔、皮肤的清洁维护；加强营养，对昏迷患者可予鼻饲或全静脉营养，以保证足够热量；应经常变换体位，以防止压疮和坠积性肺炎。
2.抗结核药物治疗
（1）强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及**。此阶段为3～4个月，其中INH每日15～25mg/kg。开始治疗1～2周内INH全日量的一半加入10%葡萄糖中静滴，余量口服。待病情好转后改为全日量口服。
（2）巩固治疗阶段：继用INH，RFP（或EMB）。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月；RFP（或EMB）9～12个月。于病程早期开始治疗者可采用9个月短程治疗方案（3HRZS/6HR）。
3.降低颅内高压
（1）脱水剂：20%甘露醇，每次0.5～l.0g/kg，脑疝时可加至2g/kg，于30分钟内静脉注入。4～6小时一次，2～3日后逐渐减少次数，约7～10日停用。
（2）利尿剂：呋塞米（速尿）1～2mg/（kg·次），静滴或静推，每日2～3次。醋氮酰胺适用于慢性脑积水或急性脑积水进展不快者。一般于停用甘露醇前1～2天加用醋氮酰胺（乙酰唑胺），每日20～40mg/kg（＜0.75g/d），分2～3次口服，或间断服用（服4日停3日）。根据颅内压情况，可服用1～3个月或更长。
（3）侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水、脑水肿，使用糖皮质激素及甘露醇后疗效不显著者，或脑疝即将形成及刚刚形成时，可起到挽救生命的作用。一般每日30～150ml，引流时间为1～2周。
（4）腰穿减压和鞘内注药：适用于：①颅内压较高，糖皮质激素及甘露醇效果不好，而未作侧脑室引流者，可行腰穿减压，但需极慎重；②晚期病儿或炎症控制不好以致颅内压难于控制者；③肝功能不良，口服INH被迫减量或停用者；④脑脊液蛋白量在3.0g/L以上的患儿。适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压。同时给予INH和地塞米松鞘内注射，3岁以上每次注入INH50mg及地塞米松2mg；3岁以下剂量减半。开始时为每日1次，1周后根据病情改为隔日1次、1周2次及1周1次，10～20次为1个疗程。
（5）脑外科治疗：若为梗阻性脑积水，经侧脑室引流等治疗难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，可考虑脑外科手术，作侧脑室小脑延髓池分流术。
4.糖皮质激素在足量抗结核药物应用的同时，适当加用激素能减轻中毒症状，抑制炎症渗出降低颅内压，减少粘连，防止脑积水发生。早期使用效果好。对脑底脑膜炎型效果最好，如患儿已至脑膜脑炎型、极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核瘤时，激素的效果即不显著。一般使用泼尼松1～2mg/（kg·d）（＜45mg/d），l个月后若病情好转逐渐减量，疗程2～3个月。急性期还可使用地塞米松0.25～0.5mg/（kg·d）。重症急性期或呕吐不能保证口服用药时，可用氢化可的松5～10mg/（kg·d）或甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），静脉滴注，1～2周，病情好转后改用泼尼松口服。
5.对症治疗治疗惊厥。注意稀释性低钠血症、脑性失盐综合征、低钾血症等。