门静脉高压症的治疗

治疗
食管胃底曲张静脉破裂出血
1.非手术治疗
主要适用于黄疸、大量腹水和肝功能较差的患者(Child C级），因此类患者手术死亡率很高。
（1）建立有效静脉通道，补充血容量，但应注意避免过量扩容以防止门静脉压力反跳性增
加而再次出血。
（2）药物止血:常用药物包括垂体后叶素、血管加压素和生长抑素类药物等。其中生长抑素类药物目前认为是首选药物。
（3）内镜治疗:硬化剂注射疗法，将硬化剂直接注射到曲张静脉腔内，主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。更简单和安全的方法是内镜下食管曲张静脉套扎术。胃底静脉曲张可行组织胶凝固治疗。内镜治疗目前已公认为控制急性出血的首选方法。
（4）三腔管压迫止血:通常应用于对药物治疗或内镜治疗无效或无条件及时行内镜治疗的患者。三腔管压迫可使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，其并发症包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息。三腔管一般放置24小时，如出血停止应先排空食管气囊，后排空胃气囊，放置三腔管的时间最长不宜超过3〜5天，否则会引发食管或胃底的溃烂、坏死等。因此，每隔12〜24小时，应将气囊放空10〜20分钟。
（5）经颈静脉肝内门体分流术(TIPS):可明显降低门静脉压力，能治疗急性出血和预防出血，其主要问题是支撑管进行性狭窄和并发肝功能衰竭和肝性脑病。目前其主要适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血患者和等待行肝移植的患者。
2.手术治疗
对于没有黄疸、腹水的患者(Child A、B级)发生大出血，应争取及时或短时
间准备后手术。外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。
急诊手术的适应证:①以往有大出血病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗无效者；②经充分的内科治疗仍不能控制出血，或短暂止血后又复发出血者。Child C级患者不宜行急诊手术。
（1）断流手术:脾切除，同时阻断门奇静脉间的反常血流，达到止血的目的。
常用的断流手术术式有:食管下端横断术、胃底横断术、食管下段胃底切除术以及贲门周围血管离断术等。后者最为有效，对患者打击较小，能达到止血目的，同时又能维持入肝血流，对肝功能影响较小，手术死亡率及并发症发生率较低，术后生存质量高，且操作较简单，故急诊手术时应为首选。手术中应注意离断冠状静脉的胃支、食管支及高位食管支和胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉等，同时结扎、切断与静脉伴行的同名动脉。
（2）门体分流术:可分为非选择性分流、选择性分流(包括限制性分流)两类。
1)非选择性门体分流术:将入肝的门静脉血完全转流入体静脉，主要包括门静脉于下腔静脉端侧分流术、门静脉与下腔静脉侧侧分流术、肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术和中心性脾-肾静脉分流术等。非选择性门体分流术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但肝性脑病发生率高达30%〜50%，易引起肝衰竭。
2)选择性门体分流术:代表术式是远端脾-肾静脉分流术，此术式可以降低食管胃底曲张静脉的压力，同时保存门静脉的入肝血流，所以肝性脑病的发生率低。但有大量腹水及脾静脉口径较小的患者，一般不选择这一术式。
限制性门-腔静脉分流(侧侧吻合口直径控制在10mm)和门-腔静脉“桥式”分流(桥式人造血管口径8〜10mm)属于限制性门体分流术，其目的是充分降低门静脉压力，制止食管胃底曲张静脉出血，同时保证部分人肝血流。
3.关于预防性手术
目前对于有食管胃底静脉曲张、但没有出血的患者，特别是对没有食管胃底静脉曲张者倾向于不做预防性手术，治疗重点应为内科护肝治疗。但如果有重度食管胃底静脉曲张，特别是内镜下见曲张静脉表面有“红色征”，可酌情考虑行断流术。
严重脾大，合并明显的脾功能亢进最多见于晚期血吸虫病或脾静脉栓塞的患者，对这类患者单纯行脾切除术效果良好。
肝硬化引起的顽固性腹水内科保守治疗无效的顽固性腹水有效的方法是肝移植，还有TIPS和腹腔-上腔静脉转流术可以考虑。