上消化道出血辅助检查及诊断

辅助检查及诊断
1.上消化道出血诊断的确立
根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的表现，呕吐物或黑粪潜血试验呈强阳性，红细胞计数、血**白浓度及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况：
（1）排除消化道以外的出血:①排除来自呼吸道出血:咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节；②排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查；③排除进食引起的黑粪:如动物血、铁剂、铋剂或炭粉等药物。注意询问病史可鉴别。
（2）判断是上消化道还是下消化道出血:呕血多提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血也可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难以与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后立即行急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液观察上消化道出血情况适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查的患者。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。
2.出血量的估计
成人每日消化道出血如＞5〜10ml，粪便潜血试验出现阳性；每日出血量50〜100ml则出现黑粪；胃内血量在250〜300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400〜500ml，可出现头晕、心慌、乏力等全身症状。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭。
急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致的周围循环衰竭，而周围循环衰竭又是急性大出血致死的直接原因。因此，对急性消化道大出血，应将对周围循环状态的检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标，需动态观察，综合其他指标加以判断。如果患者由平卧位变为坐位时出现血压下降(下降大于15〜20mmHg)、
心率加快(上升大于10次/分），提示血容量明显不足。如心率大于120次/分、收缩压低于 90mmHg，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷则已进入休克状态，属大量出血，需积极抢救。
应该指出，呕血与黑粪的量与频率对出血量的估计虽有一定帮助，但由于呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，且出血大部分积存于胃肠道，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，患者的血常规检测(包括血**白、红细胞计数及血细胞比容)尽管可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映，并且还受到出血前有无贫血的影响，因此也只能作为估计出血量的参考。
3.出血是否停止的判断
上消化道大出血经适当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临**出现以下情况应考虑再出血或继续出血:①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②血**白浓度、血细胞比容与红细胞计数继续下降，网织红细胞计数持续增高；③周围循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次或持续增高。
4.出血病因的诊断
既往病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位则需要靠辅助检查。
（1）病史及临床表现提供诊断线索:慢性、周期性、节律性上腹痛多提示消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。有服用非留体类抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。既往有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能为食管胃底静脉曲张破裂所致的出血。肝功能试验结果异常、血常规白细胞计数及血小板计数减少等有助于肝硬化诊断。应指出，上消化道出血的患者即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂的出血，约有1/3患者出血来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因，故应做进一步检查，以确定病因诊断。此外，对中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有消瘦、厌食者，应警惕胃癌的可能。
（2）胃镜检查:是目前明确上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血的病变部位、病因及出血情况。多主张在出血后24〜48小时内进行，称急诊胃镜检查（emergency endoscopy)。一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在几天内愈合而不留痕迹；有些病变如血管畸形在活动性出血或近期出血期间才容易发现；对同时存在2个或多个病变者可确定其出血部位。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并且同时进行内镜下止血治疗。在急诊胃镜检查前需要先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可以先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。
（3）X线钡餐检查:主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。检查一般在出血停止后进行。
（4）其他检查:选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素99m锝标记红细胞扫描胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血的诊断。如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以致胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，尤其是患者又有手术禁忌时，行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并可同时进行介入治疗。

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