上消化道出血的治疗

治疗
上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位。
1.一般急救措施
患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间应禁食。
严密监测患者生命体征，如心率、呼吸、血压、尿量及神志变化。观察呕血与黑粪情况。定
期复查血**白浓度、红细胞计数、红细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。应根据情况进行心电监护。
2.积极补充血容量
立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，补充血容量。在配血过程中，可先输葡萄糖盐水或平衡液。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。下列情况为紧急输血指征:①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②血**白低于70g/L或血细胞比容低于25%；③失血性休克。输血量视患者周围循环及贫血改善情况而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液或(及)输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可以根据中心静脉压调节液体的输入量和速度。
3.止血措施
（1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施:本病往往出血量大、再出血率高、死亡率
高，在止血措施上有其特殊性，介绍如下：
1）药物止血:血管加压素(vasopressin)是常用药物，机制是通过对内脏血管的收缩作用，
减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张破裂出血。国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。血管加压素的推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，根据治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。大量临床研究表明，只有达到上述剂量，该药才能发挥止血效果，但此剂量不良反应大，常见的有腹痛、心律失常、血压升高、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次。有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。生长抑素近年用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。研究表明可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的标志。该类药物止血效果肯定。
2）气囊压迫止血:经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊(一般囊内压50〜70mmHg)，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊(囊内压为35〜45mmHg)，压迫食管曲张静脉。用气囊压迫过久会导致黏膜糜烂，故持续压迫时间最长不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多(如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等）。由于不能长期压迫，停用后早期再出血率高。且由于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。应限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。
3）内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂或用皮圈套扎曲张食管静脉，不仅能达到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治疗食管静脉曲张破裂出血的首要措施。一般经药物治疗(必要时加气囊压迫)大出血基本控制、患者基本情况稳定后再进行急诊内镜检查，并可同时进行内镜治疗。并发症主要有局部溃疡、瘢痕狭窄、出血、穿孔等，注意操作和术后处理可使这些并发症大为减少。
4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术:急诊外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。但在大量出血上述方法治疗无效时只有进行外科手术。有条件的单位也可行经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗，该疗法尤其适用于准备做肝移植的患者。
（2）其他病因所致上消化道大量出血的止血措施:除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，习惯上又称为非曲张静脉上消化道出血，其中以消化性溃疡所致出血最常见。止血措施主要有：
1)抑制胃酸分泌的药物:血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需要在pH＞6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH＜5.0的胃液中会迅速被消化。所以，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。临**，对消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出
血，常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者提高及维持胃内pH值的作用优于前者。急性出血期采取静脉途径给药。
2）内镜治疗:消化性溃疡出血持续或再出血者应积极行内镜治疗。内镜下如果见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。
3）手术治疗:经内科积极治疗仍出血不止危及患者生命，需不失时机地行手术治疗。不同病因所致的上消化道大出血的具体手术指征和手术方式各有不同。
4）介入治疗:严重消化道大出血，无法进行内镜治疗或效果不好时，又不适宜手术者，可以考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。

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