黄疸

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【考点精讲】黄疸

1.黄疸概述　血清中的胆红素升高引起皮肤、黏膜及巩膜黄染的症状和体征。

正常情况下，血中总胆红素最高为17.1μmol/L(1.0mg/dl)，其中结合胆红素3.42μmol/L(0.2mg/dl)，非结合胆红素13.68μmol/L(0.8mg/dl)。若血胆红素在17.1——34.2μmol/L(1.0——2.0mg/dl)，虽然已较正常值高，但临床上不易察觉，称为隐性黄疸;血胆红素超过34.2μmol/L(2.0mg/dl)，巩膜及皮肤出现黄染，称为显性黄疸。

2.黄疸病因和分类

(1)按病因分类及病因

1)溶血性黄疸。

2)肝细胞性黄疸。

3)胆汁淤积性黄疸(即阻塞性黄疸)。

4)先天性非溶血性黄疸。

(2)按胆红素性质分类及病因

1)以非结合胆红素升高为主的黄疸：①胆红素生成过多：如先天性溶血性黄疸、获得性溶血性黄疸、无效造血引起的旁路性高胆红素血症等;②胆红素摄取障碍：如肝炎后胆红素血症、Gilbert综合征、某些药物或检查用试剂(如胆囊造影剂)引起的黄疸等;③胆红素结合障碍：为葡萄糖醛酸转移酶活力降低或缺乏引起的黄疸，如新生儿生理性黄疸、Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征(Ⅰ型与Ⅱ型)等。

2)以结合胆红素升高为主的黄疸：①肝外胆管阻塞：如胆结石、胰头癌、胆管或胆总管癌、壶腹癌、胆管闭锁等;②肝内胆管阻塞：如肝内胆管结石、华支睾吸虫病等;③肝内胆汁淤积：如肝炎、药物性肝损害、妊娠复发性黄疸、Dubin-Johnson综合征等。

3.相关鉴别问诊：

①黄疸伴发热：常见于病毒性肝炎、肝脓肿、急性溶血性疾病、大叶性肺炎等。病毒性肝炎、急性溶血性疾病可先有发热后出现黄疸;

②黄疸伴上腹剧烈疼痛：多见于胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病;右上腹剧痛、寒战高热、黄疸为夏科三联征，提示有急性化脓性胆管炎;持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌;

③黄疸伴肝大：肝脏轻度至中度肿大、质地软或中等硬度、表面光滑，常见于病毒性肝炎、急性胆道感染、胆道阻塞，而肝脏明显肿大、质地硬、表面不平，则更多见于肝硬化、原发性肝癌;

④黄疸伴胆囊肿大：提示胆总管阻塞，常见于胰头癌、壶腹癌或胆总管癌等;

⑤黄疸伴腹水：多见于重型肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。

【进阶攻略】

掌握胆红素来源、运输、摄取、结合和排泄。按病因分类，黄疸分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性黄疸。黄疸的发生机制。结合上述内容黄疸的鉴别诊断要根据病史、症状、体征及实验室检查结果进行综合判断。该内容较多，建议结合儿科及消化系统相关内容学习，单纯针对该知识点，主要为A1型和B型考题。

【易错易混辨析】

婴儿期黄疸有新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和先天性胆管闭锁，儿童时期至30岁以前，以病毒性肝炎为多见;40岁左右所见的黄疸常由胆石症所致;30——50岁的男性黄疸患者，应多考虑肝硬化或原发性肝癌;50——60岁以上出现的黄疸，常见于癌肿，男性以胰头癌，女性以胆道癌为多见。